椎管内麻醉概述
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1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流→ CO↓ BP↓
2、危险：BP↓→心肌、脑缺血
3、处理：
（1）麻醉前扩容，补液
（2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg
31
（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、 胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
24
3、布比卡因 （1）剂量：8~12 mg，最多不超过20 mg
（2）浓度：0.5%~0.75%
（3）作用：5~10 min起效，维持2~2.5 h 平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液
25
常用局部麻醉药
麻醉 药 常用量 (mg) 鞍麻 比重 配制方法 常用 浓度 (%) 5~6 起效 时间 (min) 1~5 维持 时间 (min) 45~90
第一节
椎管内麻醉
1
概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节 胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
3
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
32
（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%
1、原因：
（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
33
术后并发症
1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
36
（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢
（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h 20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液
④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下
（2）体位和比重：
是调节麻醉平面的两个重要因素
注药后应在5~10 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流
28
（3）注药速度：
速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒
（4）穿刺针斜口方向：
普鲁 100~150 50~100 重 150mg晶粉
卡因
+ 5%G 2.75ml
+ 0.1%肾0.25ml
丁
5~10
4~6
重 1%丁卡因1ml
0.33
5~10 120~180
卡因
+ 10%G1ml
+ 3%麻黄1ml
布比
6~12
3~6
重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240
4
（二）韧带 • 韧带：棘上韧带、棘间 韧带及黄韧带 • 硬膜外麻醉穿刺针经过 皮肤、皮下组织、棘上 韧带、棘间韧带、黄韧 带→硬膜外腔 • 刺破硬脊膜和蛛网膜→ 蛛网膜下腔
5
（三）脊髓、脊膜与腔隙 • 脊髓下端成人一般终止于 L1椎体下缘或L2上缘，新 生儿在L3下缘
• 脊膜分三层，即软膜、蛛 网膜和硬脊膜 • 蛛网膜下腔 • 硬脊膜外腔
6
（四）根硬膜、根蛛网 膜和根软膜 （五）骶管 • 骶骨内的椎管腔 • 骶裂孔、骶角
7
（六）脊神经
• 脊神经有31对，包 括8对颈神经、12对 胸神经、5对腰神经、 5对骶神经和1对尾 神经。
8
• 每条脊神经由前、后 根合并而成。后根司 感觉，前根司运动。
9
• 脊髓与脊神经
脊髓节段与棘突尖的对应关系
19
（二）腰麻穿刺术
1、体位：侧卧位 2、穿刺部位： L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。
两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突 间隙
3、穿刺方法：直入法、侧入法 4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出
20
21
22
23
（三）常用局部麻醉药
1、普鲁卡因
（1）剂量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg
交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－ 锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－ 本体感觉消失
13
体表解剖标志及脊神经支配
体表部位 甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合 脊N支配 C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
14
15
16
（四）椎管内麻醉对生理的影响
脊髓节段
C7 T6 L1 L3 S1
棘突尖
C6 T4 T10 T11 T12
10
二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液
容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O
11
（二）药物作用部位
39
（二）禁忌症
1. 中枢神经系统疾病 2. 休克 3. 穿刺部位有皮肤感染 4. 脓毒症 5. 脊柱外伤或结核 6. 急性心力衰竭或冠心病发作 7. 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人 对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量
40
向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升
29
（五）并发症
术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征
30
术中并发症
（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症
卡因
+ 10% G0.8ml
+ 0.1%肾0.2ml
26
（四）麻醉平面的调节
穿刺间隙
病人体位
注药速度
局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高
Leabharlann Baidu
27
（1）穿刺部位
①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低 ②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高
③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉 平面偏低
（一）腰麻后头痛：
最常见脊麻并发症，发生率3~30%
1、表现：搏动性疼痛 2、影响因素： 3、原因：低压性头痛 4、预防 5、治疗
34
（二）尿潴留
1、原因：脊麻→S2～4 (-)→膀胱张力丧失→ 膀胱过度充盈 2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、 HR↑ 3、处置：导尿，可自行恢复
35
（三）化脓性脑脊膜炎
对呼吸的影响
对循环的影响 对其他系统的影响
17
三、蛛网膜下隙阻滞
• 概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断 部分脊神经的传导功能而引起相应支配区 域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞
18
（一）分类 1. 给药方式：单次法、连续法 2. 麻醉平面：低平面：＜T10 中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T4 3. 局麻药液比重：重比重 等比重 轻比重
37
注意：
一旦出现神经系统并发症，应对神经系 统全面检查 并请专科医师进行会诊
最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难， 最好放弃
38
（六）适应症和禁忌症
（一）适应证
1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、 膀胱手术、子宫及附件手术等 2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等
3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等
蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；
用量小、浓度高。
硬膜外阻滞：
蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根； 椎间孔－椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神 经根和脊髓表面；
12
（三）麻醉平面与阻滞作用
麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。
阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经 脊神经阻滞顺序
2、危险：BP↓→心肌、脑缺血
3、处理：
（1）麻醉前扩容，补液
（2）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg
31
（二）呼吸抑制 1. 原因：因阻滞平面过高引起 2. 表现：胸闷气短、呼吸无力、说话无力、 胸式呼吸、发绀 严重者呼吸停止、血压下降、心脏停搏 3. 处理：吸氧、面罩辅助呼吸 呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
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3、布比卡因 （1）剂量：8~12 mg，最多不超过20 mg
（2）浓度：0.5%~0.75%
（3）作用：5~10 min起效，维持2~2.5 h 平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液
25
常用局部麻醉药
麻醉 药 常用量 (mg) 鞍麻 比重 配制方法 常用 浓度 (%) 5~6 起效 时间 (min) 1~5 维持 时间 (min) 45~90
第一节
椎管内麻醉
1
概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
2
一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节 胸椎、5节腰椎、融合 成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔， 下止于骶裂孔
3
• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前， 胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
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（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%
1、原因：
（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 （2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品， 暂停手术刺激
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术后并发症
1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
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（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎： 感觉障碍、感觉丧失、瘫痪 脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢
（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h 20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液
④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下
（2）体位和比重：
是调节麻醉平面的两个重要因素
注药后应在5~10 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流
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（3）注药速度：
速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒
（4）穿刺针斜口方向：
普鲁 100~150 50~100 重 150mg晶粉
卡因
+ 5%G 2.75ml
+ 0.1%肾0.25ml
丁
5~10
4~6
重 1%丁卡因1ml
0.33
5~10 120~180
卡因
+ 10%G1ml
+ 3%麻黄1ml
布比
6~12
3~6
重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240
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（二）韧带 • 韧带：棘上韧带、棘间 韧带及黄韧带 • 硬膜外麻醉穿刺针经过 皮肤、皮下组织、棘上 韧带、棘间韧带、黄韧 带→硬膜外腔 • 刺破硬脊膜和蛛网膜→ 蛛网膜下腔
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（三）脊髓、脊膜与腔隙 • 脊髓下端成人一般终止于 L1椎体下缘或L2上缘，新 生儿在L3下缘
• 脊膜分三层，即软膜、蛛 网膜和硬脊膜 • 蛛网膜下腔 • 硬脊膜外腔
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（四）根硬膜、根蛛网 膜和根软膜 （五）骶管 • 骶骨内的椎管腔 • 骶裂孔、骶角
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（六）脊神经
• 脊神经有31对，包 括8对颈神经、12对 胸神经、5对腰神经、 5对骶神经和1对尾 神经。
8
• 每条脊神经由前、后 根合并而成。后根司 感觉，前根司运动。
9
• 脊髓与脊神经
脊髓节段与棘突尖的对应关系
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（二）腰麻穿刺术
1、体位：侧卧位 2、穿刺部位： L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。
两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突 间隙
3、穿刺方法：直入法、侧入法 4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出
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（三）常用局部麻醉药
1、普鲁卡因
（1）剂量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg
交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－ 锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－ 本体感觉消失
13
体表解剖标志及脊神经支配
体表部位 甲状软骨 胸骨柄上缘 两乳头两线 剑突下 肋弓下缘 平脐 耻骨联合 脊N支配 C2 T2 T4 T6 T8 T10 T12
14
15
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（四）椎管内麻醉对生理的影响
脊髓节段
C7 T6 L1 L3 S1
棘突尖
C6 T4 T10 T11 T12
10
二、椎管内麻醉的机制及生理
（一）脑脊液
容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O
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（二）药物作用部位
39
（二）禁忌症
1. 中枢神经系统疾病 2. 休克 3. 穿刺部位有皮肤感染 4. 脓毒症 5. 脊柱外伤或结核 6. 急性心力衰竭或冠心病发作 7. 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人 对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量
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向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升
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（五）并发症
术中并发症 血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症 （1）脑神经麻痹 （2）粘连性蛛网膜炎 （3）马尾丛综合征
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术中并发症
（一）血压下降、心率减慢：脊麻最常见并发症
卡因
+ 10% G0.8ml
+ 0.1%肾0.2ml
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（四）麻醉平面的调节
穿刺间隙
病人体位
注药速度
局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 针口方向 身高
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（1）穿刺部位
①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T5最低 ②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高
③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉 平面偏低
（一）腰麻后头痛：
最常见脊麻并发症，发生率3~30%
1、表现：搏动性疼痛 2、影响因素： 3、原因：低压性头痛 4、预防 5、治疗
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（二）尿潴留
1、原因：脊麻→S2～4 (-)→膀胱张力丧失→ 膀胱过度充盈 2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、 HR↑ 3、处置：导尿，可自行恢复
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（三）化脓性脑脊膜炎
对呼吸的影响
对循环的影响 对其他系统的影响
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三、蛛网膜下隙阻滞
• 概念：将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断 部分脊神经的传导功能而引起相应支配区 域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞
18
（一）分类 1. 给药方式：单次法、连续法 2. 麻醉平面：低平面：＜T10 中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T4 3. 局麻药液比重：重比重 等比重 轻比重
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注意：
一旦出现神经系统并发症，应对神经系 统全面检查 并请专科医师进行会诊
最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难， 最好放弃
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（六）适应症和禁忌症
（一）适应证
1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、 膀胱手术、子宫及附件手术等 2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等
3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等
蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面；
用量小、浓度高。
硬膜外阻滞：
蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根； 椎间孔－椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神 经根和脊髓表面；
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（三）麻醉平面与阻滞作用
麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。
阻滞顺序：交感神经＞感觉神经＞运动神经 脊神经阻滞顺序