1例食管癌患者的护理查房

护理评估
KPS(卡氏)评分：80分 ZPS评分（体力状况）:1分 BI评分：100分 NRS(疼痛)评分：0分 导管评分：0分 坠床/跌倒风险评估评分：4分，高危风险 Braden:22分
胃镜报告单
食管癌
病理检查
实验室检查
心理社会方面
情绪：心理焦虑，担心费用，担心疾病 预后
费用：职工医保 家庭：配偶健在，已育3子，1女 社会支持：家属关心患者
P8 舒适的改变： 与肿瘤引起的疼痛及化疗后恶心 呕吐有关（2018-7-7）
护理目标：患者感觉舒适 护理措施：
1、保持病室安静整洁，避免不良刺激，稳定其情绪。 2、遵医嘱按时给药，尽量转移其注意力。 3、尽量去除影响其舒适的原因，减少恶心、呕吐的次数。 4、取舒适的体位。
护理评价：患者自诉舒适感增加。 （2018-7-18）
1例食管癌患者的护理查房
专 业：肿瘤专科 学 员：刘春霞 指导老师：邓娜 实习基地：南昌市第三医院
病因概述：
食管癌是常见的消化道肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一， 每年平均 病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。 食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半 流质食物，最后水和唾液也不能咽下。
病情介绍
既往史
患者者既往有高血压病史，规律服用卡托普利和尼群地 平降压治疗。
有白内障手术史，有吸烟史、嗜酒史。 否认糖尿病史、肾病、肝炎病史。无传染病史。 否认输血史。 否认药物、食物过敏史。
生理方面
入院时： T: 36.5℃ P: 78次/分 R: 20次/分 BP:140/70mmHg 体重： 64kg 身高： 162cm 体表面积：1．66㎡ 患者行II级护理，低盐低脂饮食，多 以半流质为主。精神、食欲、睡眠欠佳， 大便黄软，每日1次，小便清长，体力一 般，近半年体重减轻。
护理评价：患者未植入导管，没有发生静脉炎。 （2018-7-20）
护理问题 焦虑
感知紊乱
有误吸的危险 营养失调 睡眠型态紊乱
知识缺乏
护理评价
提出时间 评价时间
护理评价效果
7-2
7-5
患者焦虑自评量表由59分下降 45分
7-2
7-3
基本能力与患者进行正常的沟通
7-2
7-20
住院期间未发生
7-2
7-20
有外周神经血管功能 7-7 障碍的危险
7-18 7-13 7-20 7-20 7-20
患者自诉舒适感增加
患者能散步30分钟
患者未发生体液不足及电解质紊 乱 患者体温正常，未发生感染
患者未植入PICC导管，没有发 生静脉炎及药物外渗。
下病房查看病人
C-接触 I-介绍 C-沟通 A-询问 R-回答 E-离开
P4 营养失调——低于机体需要量： 与进食少、肿瘤慢性消耗有关。
（2018-7-2）
护理目标：患者住院期间体重下降不超过10% 护理措施： 1、了教患者的进食情况，鼓励患者进食，指导患者合理进食。 2、与患者家属一起制定饮食计划，根据患者的口味，给与患者爱吃 的饮食，少量多餐。 3、尽量减少让患者恶心的一些刺激性气味。 4、遵医嘱适当使用止吐药物治疗。 护理评价：患者入院64kg,出院64.5kg。
：
输液时宣教
P3 有误息的危险： 与吞咽困难、饮水呛咳有关 （2018-7-2）
预期目标：住院期间未发生误息 护理措施： 1、保持呼吸道通畅，头部偏向一侧。 2、进食不宜过快、过多、过急，保持安静的进食环境，减少打扰 。 3、加强陪护人员和患者对误息的认识及健康教育。
护理评价：2018-7-20，住院期间未发生。
患者未发生明显的下降。 （2018-7-20）
P5 睡眠形态紊乱：
与疾病引起的不适及化疗药物的副 作用反应有关（2018-7-2）
护理目标：患者有效睡眠时间能达到至少5小时。 护理措施： 1、保持睡眠环境的安静，避免大声喧哗，患者睡眠时关闭门窗。 2、尽量满足患者原来的入睡习惯和入睡方式。 3、有计划的安排护理活动，减少对患者睡眠的干扰。 4、睡前减少活动量，使用热水泡脚，促进睡眠。
❖ 致病原因：
缺失某些微量元素
不良生活习惯
生物性病因
化学病因
缺乏维生素 遗传因素
临床表现：
早期：症状不明显，吞咽粗硬 食物可有不适感。
中晚期：进行性咽下困难，最
后水和唾液也不能咽下。
转移途径：
直接蔓 延
淋巴 转移
√
转移 途径
血行转 移
种植转 移
治疗原则：
1、手术治疗 2、放射治疗 3、化学治疗√ 4、生物治疗 5、中医治疗
P9 活动无耐力： 与年纪、进食少、疾病慢性消耗有
关（2018-7-7）
护理目标：患者能耐1小时以上的活动、能保持最佳的活动水平。 护理措施： 1、观察患者的疲乏程度，评估患者的活动量和活动方式，合理安排活动 计划。 2、鼓励患者参与适当的锻炼和做一些力所能及的事情，把疲乏程度降低 最低。 3、加强患者的营养，补充体力。 4、多使用一些花生、红枣、红豆等补血的食物。
入院护理评估单
护理评估
治疗概况
2018年7月7日行紫杉醇脂质体120mg d1 D8+卡铂500mg d1-d8 ivgtt q3w 目前已化疗一疗程，化疗后疗效评价 PR(部分缓解）。
护理问题
患者从入院至今存在的护理问题按时间节点 和首优、 次优顺序排序如下：
1.
焦虑
护理问题
2.
感知紊乱
与肿瘤引起的疼痛 及化疗后恶心呕吐 有关
与年纪、进食少 疾病慢性消耗有关
护理问题-潜在并发症
10.
有体液不足 的危险
11 .
有感染的危险
12 .
有外周神经 血管功能 障碍的危险
有化疗后恶心、 呕吐、体液丢失 过多有关
与化疗后白胞
下降有关、骨 髓抑制有关
与未置管,输注刺激 性药物有关。
P1 焦虑：
查房目的
1、探讨食管癌患者化疗期间最佳护 理方案； 2、提高护士的临床护理能力； 3、提高食管癌化疗后患者的护理质 量及生活质量。
病情介绍
姓名：刘永言 性别：男
年龄：82岁 婚姻： 已婚
职业：退休人员 学历：大专 诊断：气管恶性 肿瘤
因气管癌于 2018年7月2 日首次入院就
诊
病情介绍
现病史
患者因“声嘶2月”于2017-11-07在广州军区总医院行PET/CT检 查示：1、胸廓入口处气管壁（胸2椎体水平）结节高代谢灶，考虑 气管癌？2、右颈部（III、IV、V区）、右侧锁骨上及纵膈（2R、3组 ）多发淋巴瘤。3、双侧颈部（II区）、双侧肺门及纵膈（4组）多发 稍增大淋巴结，代谢轻度增高，考虑淋巴结炎性增生4、双侧上牙槽 多发炎；左侧筛窦及左侧上额窦粘膜增厚。5、右肺中叶及双肺下叶 多发陈旧性病变；右侧中叶肺大泡；左、右冠状动脉钙化。6、前列 腺增生；老年性脑病改变；脊椎退休性变。未予治疗。近半年患者反 复咳嗽、咳痰，无痰中带血，无发热、恶寒，胸闷、气促。1月前出 现右颈部肿物，呈渐进性增大，伴轻压痛，并于1周前出现吞咽困难 ，饮水呛咳就诊，门诊拟“气管癌”收入院 。
足及电解质紊乱。 （2018-7-20）
P11 有感染的危险：与化疗后Leabharlann Baidu细胞下 降有关、骨髓抑制有关（2018-7-7）
护理目标：病人体温正常、未发生感染。 护理措施： 1、定期检查患者血常规，发现白细胞下降及时处理。 2、护理人员严格执行无菌技术，做好手卫生消毒。 3、病房保持通风，，保持空气的清新，温度计湿度适宜，告知患者避 免在人多的地方活动，远离感冒人员。 4、去除感染源，白细胞低下时谢绝探视。 5、加强营养，提高机体免疫力。
患者体重未发生明显的下降
7-2
7-10
患者已得到充足睡眠，有效睡眠
时间达7小时
7-5
7-15
患者及家属已了解耳聋的防护、
疾病治疗及化疗相关知识
护理问题 便秘
护理评价
提出时间 评价时间
护理评价效果
7-7
7-18
患者2天大便一次
舒适的改变
7-7
活动无耐力
7-7
有体液不足的危险 7-7
有感染的危险
7-7
讨论
讨论难点和补充不足
谢谢各位专家批评指正！
疾病及预后。
护理评价：患者焦虑自评量表由59分下降到
45分。（已解决）
2018-7-5
P2 感知紊乱： 与听力下降。（2018-7-2）
预期目标： 能与患者进行有效沟通。 护理措施： 1、评估患者的听力和自理能力。 2、指导家属与老人正确沟通，环境安静，说话吐字清楚且速度稍缓， 不高声喊叫。对不理解的语言，给与图片或身体语言交流。适当使用触 摸传递信息，表示热情和关爱。 3、佩戴合适的助听器，改善老年人的听力 护理评价：基本能与患者进行正常的沟通。（ 2018-7-3 ）
效果评价：患者能散步30分钟。（部分解决） （2018-7-13）
P10 有体液不足的危险： 与化疗后恶心呕吐、体液丢失过多有关
（2018-7-7）
护理目标：患者不发生体液不足及电解质紊乱。 护理措施： 1、多饮水，每天饮水量2000ml。 2、定时监测电解质等生化指标。 3、减少患者呕吐的发生。 4、必要时遵医嘱补液治疗。 护理评价：患者未发生体液不
护理评价：患者体温正常，未发生感染。 （2018-7-20）
P12 有外周神经血管功能障碍的危险： 与未置管输注刺激性药物有关（2018-7-7）
护理目标：病人安全输注，植入PICC导管，防止静脉炎发现。 护理措施： 1、化疗前向患者及家属讲解化疗药物的相关知识。 2、讲解PICC导管好处、方法及注意事项。 3、注射时选择粗、直、弹性好，避开关节处，选择在上臂注射。 4、输注过程中加强巡视，防止药物外渗。 5、输注完后，给与喜辽妥加硫酸镁涂抹注射的静脉，防止静脉炎发生 。
护理评价：患者已得到充足的睡眠，有效睡眠时间达7小时。 （2018-7-10）
P6 便秘： 与化疗药物的副反应有关
（2018-7-7）
护理目标:患者至少2-3天解大便一次。 护理措施： 1、多饮水，每天至少饮水2000ml以上。 2、多食新鲜蔬菜、水果，多食粗纤维饮食，促进肠道蠕动。 3、适当活动，养成定时排便的习惯。 4、顺时针按摩腹部一天至少2次，每次10分钟。 护理评价：患者2天大便一次，
入科查体
专科查体：右颈部可触及一大小约6*7c㎡肿物，质硬， 边界不清，固定，轻压痛。双肺呼吸音粗， 可闻及少许干湿性啰音 。心律74次/分， 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 平坦腹，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及，肝浊音正常，双肾区无 叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生 理反射存在，病理反射未引出。
（已解决）2018-7-18
P7 知识缺乏：与缺乏耳聋的防护、疾病 治疗及化疗相关知识（2018-7-5）
护理目标：患者和家属基本了解耳聋的防护、疾病治疗及化疗的知识。 护理措施 ： 1、做好疾病健康宣教及化疗副反应的知识宣教，发放健康宣教单。 2、做好化疗前的解释工作，讲解化疗的重要性和注意事项。 3、告知其治疗的重要性，最终取得患者的配合顺利完成治疗。 4、保持愉快的心情，适当锻炼，可促使全身血液循环，加强内耳血液供 应，延缓器官衰老。 5、鼓励患者提出问题并耐心解答。 护理评价：患者家属已了解耳聋的防护、疾病治疗及化疗相关知识（部分 解决）2018-7-15
3.
有误吸的危险
与经济负担及担心 疾病愈后有关 。
与听力下降有关
与吞咽困难、饮水 呛咳有关
4.
营养失调 低于机体需要量
护理问题
5.
6.
睡眠型态紊乱
便秘
与进食少、肿瘤慢 性消耗有关
与疾病引起的不 适及化疗药物的副 反应有关
与化疗药物的 副反应有关。
7.
知识缺乏
护理问题
8.
舒适的改变
9.
活动无耐力
缺乏疾病治疗及 化疗相关知识有 关
与环境改变、经济方面及担心愈后有关。
（2018-7-2）
预期目标：患者焦虑自评量表50分以下
护理措施：
1、应用患者焦虑自评量表对患者进行评估。
2、责任护士热情接待患者，介绍病房的环
境及各种设施使用方法，并发放入院手册及
疾病相关知识手册。
3、鼓励患者表达自己的感受，并表示理解。
4、耐心解释病情，帮助患者正确认识所患