妊娠高血压

1）肼苯哒嗪： • 周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉→外 周阻力 ↓→血压↓ →心排出量、肾血浆流 量、子宫胎盘血流量 ↑ • 降压快，舒张压下降显著。 • 副作用：头痛、潮热、心率加快。 • 可以口服、静推。 • 妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。
2）拉贝洛尔： • α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压 但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血 小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效 快，不引起血压过低或反射性心动过速。
• 3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液 中的蛋白含量≥300mg或在至少6小时的两次随 机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其 准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查， 也可取中段尿测定。 • 4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症 状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月 是子痫前期的信号。踝—小腿—大腿—外阴— 腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为 “++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿 或伴有腹水为“++++”。
子痫前期
• • • • • • • 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状 态 • 适时终止妊娠
子痫
• 控制抽搐 • 纠正缺氧和酸中 毒 • 控制血压 • 抽搐控制后终止 妊娠 • 加强护理 • 密切观察病情变 化
1、妊娠期高血压
• 休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位， 以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回 心血量增加，改善子宫胎盘的血供。 • 镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予 镇静剂。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。 • 密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适 等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。 定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 • 间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和 胎盘的氧供。 • 饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但 对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。
5、辅助检查 • 1）血液检查：全血细胞计数、Hb、 HCT、血粘度、 凝血功能 • 2）肝肾功能测定： 肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出 现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。 肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升 高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中 升高不明显，可用于鉴别。 重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力， 以早期发现酸中毒并纠正。
3）硝苯地平： • 钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流， 松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛， 使全身血管扩张，血压 ↓。
4）甲基多巴： • 中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体， 从而抑制外周交感神经，使得血压下降。
沟通
• The decision whether to treat mild gestational hypertension medically can be made after an informed discussion between physician and patient on the various risks and benefits of treating or of not treating medically
子痫 慢性高血压并发子痫 前期 妊娠合并慢性高血压
பைடு நூலகம்
重度子痫前期的临床症状
• • • • • • • • • • 收缩压≥160~180mmHg，或舒张压110 ≥ mmHg； 24小时尿蛋白＞5g 血清肌酐升高； 少尿，24小时尿＜500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶——ALT、AST升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、 上腹部或右上腹部痛）
1.病史 2.高血压 3.尿蛋白 4.水肿 5.辅助检查
血液检查 肝肾功能测定 尿液检查 眼底检查 其它
• 1、病史：应询问有无头痛、视力改变、 上腹不适等。 • 2、高血压：高血压的定义是持续血压升 高至收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg。血压升高至少应出现两次以 上，间隔≥6小时，1周内测定。慢性高血 压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持 续上升。
定义 病理生理变化 分类与临床表现 诊断与鉴别诊断
治疗
预测 病因 预防
一、定义 Definition
• 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有 的疾病，强调生育年龄妇女发生 高血压、蛋白尿等症状与妊娠之 间的因果关系。多数病例在妊娠 期出现一过性高血压、蛋白尿等 症状，在分娩后即随之消失。该 病严重影响母婴健康，是孕产妇 及围生儿病率及死亡率的主要原 因。
2）用药指征：
• 控制子痫抽搐及防止再抽搐； • 预防重度子痫前期发展成为子痫； • 子痫前期临产前用药预防抽搐
3）用药方案： 静注： • 首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml + 10%GS 20ml， iv（5~10min缓慢)。 • 继之，25%MgSO4 60ml + 5%GS 500ml， iv drop， 1~2g/h。 肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射） • 25%MgSO4 20ml + 2% 利多卡因2ml，臀肌深部注 射，每日1~2次，每日总量为25~30g，用药过程中 可监测血清镁离子浓度。
五、鉴别诊断
• 妊娠期高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠
• 子痫
与
癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷
六、治疗 Treatment
•目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存 活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。 妊娠期高血压
• 休息 • 镇静 • 密切监护母儿 状态 • 间断吸氧 • 饮食
• 重度高血压： • 收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg应 降压治疗。 • 非重度高血压： • 收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的 患者可使用降压治疗。
• 孕妇无并发脏器功能损伤: • 目标血压则收缩压应控制在130-155mmHg，舒 张压应控制在80-105mmHg： • 孕妇并发脏器功能损伤: • 目标血压则收缩压应控制在130-139mmHg，舒 张压应控制在80-89mmHg。 • 降压过程力求下降平稳，不可波动太大，且血压 不可低于130／80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌 注。
子痫
• 子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表 现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏 迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典 型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉 收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患 者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢 复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但 困惑、易激惹、烦躁
四、诊断 Diagnosis
样硬化 胎盘绒毛变性，出血，梗死 胎 盘早剥。
三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现
分类 妊娠期高血压 临床表现 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿 蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确 诊。
子痫前期 轻度 重度
BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。 可伴有上腹不适、头痛等症状。 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞ 106μmol/L；血小板＜100×109 /L；微血管病性溶血（血LDH升 高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障 碍；持续性上腹不适。 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h； 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 ＜100×109 /L BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压 并持续到产后12周后
4）毒性反应：
• 正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1.0mmol/L,治疗 有效血镁浓度1.7~3.0mmol/L；若>3.0mmol/L即可 发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩 功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射 减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑 制，严重者心肌可突然停止。
二.病理生理变化
• 全身小血管痉挛为本 病的基本病理生理变 化。全身各系统各脏 器灌注减少，对母儿 造成危害，甚至导致 母儿死亡。
• 脑：缺血水肿 ，栓塞 ，点状出血 • 肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。 • 肝脏：静脉窦内压 门静脉出血，肝细
胞出血坏死，肝被膜下出血。
• 心血管：心肌缺血间质水肿， 点状出血 • 血液 容量 凝血 • 内分泌及代谢 • 子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥
5）注意事项： • • • • 定时检查膝腱反射是否减弱或消失； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量不少于25ml/h或600ml/24h； 治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂。有中毒时， 10%葡萄糖酸钙10ml，iv，st，钙离子与镁离子 争夺NC上的同一受体，阻止Mg++继续结合。
• 肾功不全时应减量或停用； • 有条件时监测血镁浓度； • 产后24小时停药。
假如你是大夫...
女性，39岁，停经42天，孕3产0 ，158cm，74kg。
半年前发现高血压，160-170/90-100mmhg，服用“珍 菊降压片1片qd，硝苯地平片10mg tid”。5天前停用。 查体：血压164/95mmhg，心肺（-），下肢无浮肿。
诊断：？? 处理：? ?
妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy
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药物FDA分级 ● 甲基多巴（B)：7.5年孕妇子代随访资料的降压药物 ● 拉贝洛尔（C）：非选择性的B-阻断剂，具有血管a l受体阻断功能 ●硝苯地平（ C ）优先选用长效剂型：虽然产科临床常用 短效剂型，但美国FDA未批准用于高血压治疗。 ● 尼卡地平（ C ）：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 ●胼苯哒嗪 （ C ）：曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血 压的治疗，不过现在已被其他副作用更小的药物所替代。 ●B受体阻滞剂（ C ）：阿替洛尔可导致临床上明显的胎儿 生长受限和胎儿重量下降 ●ACE-I\ARBs(D):使胎儿肾脏灌注减少，可引起胎儿出现 类似potter′s综合表现。
3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白 （+） ——300mg/24小时；尿蛋白（++++）——5g/24 小时； • 4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管 痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网 膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重 时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。 • 5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成 熟度检查，脑血流图检查等。
2、子痫前期
应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容 及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止 妊娠。
镇静
• 地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、 肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。 • 冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉 降压、控制子痫抽搐。
解痉
降压
• 目的：延长孕周或改变围生期结局。 • 用于血压≥160/110 mmHg，或舒张压≥110 mmHg或平均动脉压≥ 140mmHg者，以及原发 性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。 • 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不 影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌 注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。
首选药物为硫酸镁 1）作用机制： • Mg++抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神 经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛； • Mg++刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制 内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应， 从而缓解血管痉挛状态； • Mg++使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解 除血管痉挛、减少血管内皮损伤； • Mg++可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改 善氧代谢。