空管案例分析

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飞虎航空66号班机空难日期：1989年2月19日

原因：地面塔台人员指挥失误导致飞机撞山

地点：马来西亚吉隆坡

遇难：4

受伤：0

机型：波音747-249F

经营者：飞虎航空

注册编号：N807FT

名称：汤玛士‧希活（Thomas Haywood）

起飞地：新加坡樟宜机场

目的地：吉隆坡梳邦国际机场

乘客：0

机组人员： 4

生还者：0

事故概述

飞虎航空66号班机是专营货运的航空公司飞虎航空的一条定期航线，从新加坡前往马来西亚的吉隆坡。1989年2月19日，一架波音747-249F货机执行此航班，在抵达吉隆坡机场之前坠毁于离机场12公里的山区，机上四名机员，无一幸存。

事件经过

当天早上，66号班机载着一批成衣、电脑软件及邮件从新加坡起飞。飞机抵达吉隆坡上空，机员以无方向性信标（Non-Directional Beacon，简称NDB）准备降落吉隆坡机场的33跑道。机场塔台指示飞机下降至2,400呎（descend two four zero zero），机员却误会塔台示意货机下降至400呎（descend to four zero zero）。结果，飞机下降至远低于最低进场高度（minimum altitude），并撞向离机场12公里、海拔600呎高（180米）的山丘上，飞机立即爆炸解体，并引发大火燃烧。

事故原因

当地的塔台指示飞机下降至2,400呎时，使用了错误的航空术语。一般的航空交通管制如要指示飞机下降至2,400呎时，应该以“descend to two four zero zero”或“two thousand and four hundred”的字眼，以免引起机员误会。另外，当时飞虎航空的机员怀疑疲劳驾驶导致不能集中精神，亦是空难主因。

事故教训及措施建议

一、重要指令一定要复诵

现在的飞行调配，一般采用三种方法：纵向间隔、侧向间隔、垂直间隔。在追赶、超障或者相对飞行时，主要是运用垂直间隔进行调配，即高度差调配。因此，管制员发出调配指令会或飞行人员执行指令的正确与否，直接关系到空中飞行的安全。所以，类似这些指令，飞行人员必须复诵。复诵至少有两个好处：一方面，通过复诵，飞行人员经过思考，可以验证管制人员的指令的正确与否；另一方面，管制人员可以通过飞行人员的复诵，证实指令是否收到，能否执行，有事还可以发现自己指令的错误，避免“口是心非”的错误。因此，要求重要的指令必须复诵。从上面的通话记录中可以了解到，如果机场塔台要求飞行员复诵指

令，塔台很可能会意思到机员误会了塔台示意货机下降至400呎（descend to four zero zero），进而避免空难的发生。

二、指挥用语要标准、规范

一般来讲，在指挥用语中，应当分为两种形式，一种是祈使式，另一种是命令式。根据不同的情况，要截然分开。比如在无飞行冲突，只作为掌握飞行动态时，可以使用“三转弯报告”、“可以下降到**高度”等等。如果是在调配追赶，或者遇到飞行冲突时，究必须使用命令式。比如“上升到**高度保持”、“下降到**高度保持”；并且讲明追赶，相遇飞机的航班号、机型、占用高度层、相遇时间及距离。口令不能含糊其辞，模棱两可，产生歧义。一就是一，二就是二。这样也有利于飞行人员控制高度。从上面的录音记录来看，当地的塔台指示飞机下降至2,400呎时，使用了错误的航空术语。一般的航空交通管制如要指示飞机下降至2,400呎时，应该以“descend to two four zero zero”或“two thousand and four hundred”的字眼，以免引起机员误会。

三、对航空器要严密监视

现在，随着全世界民航运输业的快速发展，比较繁忙的机场都安装有航管雷达，这有助于飞行调配，有利于保障飞行安全。一个好的成熟的管制员不仅仅要有娴熟的指挥技术，对空中航空器实施及时、正确的指挥，决不能认为，只要指令正确，发出指令后就万事大吉，和自己没关了。发出指令后，应当充分利用好航管雷达，时时刻刻严密监视航空器执行指令的情况，及时发现和纠正航空器飞错航线、高度等问题。维护好空中交通秩序，保障空中交通畅通。这样才不愧“空中交通警察”的光荣称号。

四、加强相关人员，特别是管制员和飞行人员的培训，增强技能

五、保障职工权利，给职工充分的休息时间，杜绝加班，疲劳驾驶等现象的发生。