【南京中医药大学课件】金匮要略-水气病第十四

水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
提要：论述气分病的病机、脉证和治则 分析：
寸口脉（以候上焦） 趺阳脉（以候中焦） 迟—主寒 涩—主血不足 微—主气虚
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
迟—主寒拘
阳气不足，阴寒内盛，气血虚弱
阴阳失调
营卫运行不利—手足逆冷
气 分 寒遏在下—膀胱气化不利 病
脾胃气机不利—腹胀肠鸣相续
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
【原文】太阳病，脉浮而紧，法当骨 节疼痛，反不痛，身体反重而痠，其 人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒 者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶 寒者，此为皮水。身重而冷，状如周 痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁 不得眠，此为黄汗。痛在骨节。咳而 喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿， 发汗即愈。然诸病此者，渴而下利， 小便数者，皆不可发汗。（4）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
提要：论五种水气病的脉症。 分析：
风水 其脉 自浮 外证 骨节疼痛 病机 风水相搏肺失通调
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
皮水
亦浮
跗肿按之 没指不恶风不渴 其腹如鼓
脾失运化水溢肌肤
治法：当发其汗
正水
水 气 病 其脉 外证 脉 证 并 石水 自沉 腹满不喘－寒水肝气瘀阻，肺未受邪治 第 十 四
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
【原文】肺水者，其身肿，小便难， 时时鸭溏 。（15）
提要：论肺水的症状 分析： 其身肿，小便难－肺失通调，小便不 利，水外溢 时时鸭溏－肺气不行，肠失传导。
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
病机：肺失通调，肠失传导。
【原文】脾水者，其腹大，四肢苦重， 津液不生，但苦少气，小便难 。（16）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
【原文】师曰：寸口脉迟而涩，吃则 为寒，涩则为血不足。趺阳脉微而迟， 微则为气，迟则为寒。寒气不足，则 手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利； 荣卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀 胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴 气不通即骨痛；阳前通则恶寒，阴前 通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行， 大气一转，其气乃散；实则失气，虚 则遗尿，名曰气分。（30）
水 治气 第病 十脉 四证 并
南京中医药大学金匮教研室 周欣
一、概述： 水气病，俗称水肿病，常分为 风水、皮水、正水、石水、黄汗五 类。亦有五脏水、水分、气分、血 分等分法。多由肺、脾、肾、三焦 及膀胱功能失调所致。其治法有： 发汗、利小便、逐水三法。
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【原文】师曰：病有风水、有皮水、有 正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自 浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉 亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风， 其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其 脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉， 外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发 热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致 痈脓。（1）
（四）肺脾肾三焦功能失司
【原文】师曰：寸口脉沉而迟，沉 则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺 阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清， 胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉 细，男子则小便不利，妇人则经水 不通，经为血，血不利则为水，名 曰血分。（19）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
提要：诸脉合参论述水气病形成的机理。
【原文】问曰：病下利后，渴饮水， 小便不利，腹满因肿者，何也？答曰： 此法当病水，若小便自利及汗出者， 自当愈。 （12）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
提要：论述下利后病水的机理。
分析：
下利日久
脾肾阳虚 渴欲饮水，小便不利
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
气不化水
腹满，前阴水肿
水气病—若小便自利，汗出—水有出路—当自愈
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
提要：再论水气病的辨证和治则 分析： 骨节烦疼，脉浮紧
太阳经气不利 等—太ห้องสมุดไป่ตู้表实证
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
外感风寒
内有水湿，风夹水气泛溢肌肤
脉浮紧 骨节不痛，反重而酸
风水
汗法得当—病愈
不渴
治法：其邪在表，法当汗解
汗法太过—伤阳 恶寒
水停日久，气机被遏—气不布津—口渴
沉迟
自喘－水气随少阴肾脉上射于肺
病机：
正水－脾肾阳虚，寒水侵及上焦 石水－肝肾气结，寒水凝于下焦
黄汗：汗出色黄如柏汁 症状： 脉沉迟－肺脾失调，水湿停聚营血 阻滞 身发热－水湿日久化热 胸满－湿阻气滞 四肢头面肿－水湿潴留于肌肤 久不愈必致痈脓－湿热熏蒸日久， 瘀热成痈 病机：水湿内郁，湿热熏蒸
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
调和阴阳
宗气得以振奋畅行
三、发病机理 （一）感受外邪，水为风激 【原文】脉浮而洪，浮则为风，洪则为 水 气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为 气 病 痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水， 脉 证 难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出 并 治 第 乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者， 十 小便通利，上焦有寒，其口多诞，此为 四 黄汗。（2）
外受风寒，引动内饮—寒饮闭肺
肺胀
咳而喘，不渴
肺失通调，水气泛溢肌肤全身—浮肿
与风水相类似，治宜汗法，使水饮与外邪随汗出而解
治疗禁忌：
水气病—渴而下利、小便数—体内津液已伤
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
不可发汗，以免重伤津液
（二）五脏水 【原文】心水者，其身重而少气，不 得卧，烦而躁，其人阴肿。（13）
提要：论脾水的症状 分析： 其腹大－脾不运水湿 四肢苦重－脾主四肢、水湿困脾 津液不生－脾不能化津，津液不生。 但苦少气－脾虚中气不足。 病机：脾不运化水湿。
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
【原文】肾水者，其腹大，脐肿腰痛， 不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆 冷，面反瘦。 （17）
提要：论肾水的症状 分析： 其腹大，脐肿－肾虚气化不利 腰痛－肾虚 不能尿，阴下湿如牛鼻上汗－膀胱不利 其足逆冷－肾阳虚不能达于四肢 面反瘦－阳衰于下，阴盛于上。 病机：肾阳虚，气化不利。
伏—热结而三焦气化不利—小便难
虚难相得—水气病
四、治法 （一）利小便、发汗 【原文】师曰：诸有水者，腰以下肿， 当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 （18）
提要：论水肿的治则 分析：
腰以上肿－病属阳，肺失宣化，不能通调水道 腰以下肿－病属阴，肾不能化气行水。 腰以上肿－当发汗－使水从汗而解 腰以下肿－当利小便－使水从小便而去。
提要：通过脉证以说明水气病形成与肺 肾两脏的关系。 分析：
寸口脉弦而紧—恶寒 （水在肠间） 少阴脉紧而沉
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
寒邪束表，卫阳被郁 肺气不利，通调失职—水肿
肾阳不足，阴寒内盛
阳气不能敷布—骨节或者身体 疼痛
肾阳亏虚，气化失职—小便难
水湿内停，泛溢肌肤—水肿
（三）脾肾阳虚
皮水
无外邪—不恶寒
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
黄汗
寒湿之邪
郁于肌肤—身体浮肿而两胫自冷，状如周 痹 遏阻胸阳，气机不行—胸中窒塞 郁遏在中 中焦胃寒 腐熟水谷失职—不能进食 寒气反聚于胸膈—胸膈作痛
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
遏阻阳气，入暮更甚—暮躁不得眠 浸淫关节——痛在骨节 证状与第一条条文“身发热，胸满，四 肢头面肿”相比明显较重。
提要：论述风水产生的机理以及与黄汗 的鉴别。 分析：
浮则为风—风邪偏盛 主脉—浮而洪 洪则为气—水气壅盛
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
风邪化燥伤营—发为隐疹，身痒—风邪外泄（泄风） 搔抓日久，破溃结痂—痂癞 泛溢肌肤—身体浮肿 肺气壅滞—喘促难以俯仰 风邪在表—卫虚—恶风 风水—汗出则愈
风水与黄汗的鉴别：
阳气受遏，失于温煦—身冷，恶寒
阴气受遏，失于濡养—骨痛，肌肉不仁
气分 阳虚阴寒凝滞
中焦阳虚，阴寒气盛—寒 气自后阴而出则矢气 下焦阳虚—肾气不固，膀 胱失约则遗尿
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
气分病的治则：
温运阳气 阴阳相得，营卫调和 气 寒血 之流 邪通 自则 散阴
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
病机：水饮内停外溢，膀胱不利， 水肿实证。
治法：可下之。用攻下逐水法治疗
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
临床运用： 急性肾炎实证。症状改形体俱实， 大使秘，小便不利。 注意： 1、逐水宜暂用，不宜久用，久则伤 脾肾。 2、慢性肾炎忌攻下，因多脾肾阳虚 3、肝硬化腹水，可用下法。
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
提要：以脉象论述水气病的形成机理。
寸口脉
浮—邪热客表
迟—卫气潜藏 浮—胃热盛 数—热在里
热潜相搏—沉（邪热内浮而不外达）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
趺阳脉 沉 伏
热止相搏—伏（邪热内留而不外行）
沉伏相搏—热与水结—水肿（水气内停泛溢肌肤）
沉—热留于内，气不外达—络脉空虚
分析：
寸口脉
沉—主水（水气内停） 迟—主寒（寒邪犯肺）
寒水相搏—水肿
升降失调—大便如鹜溏
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
趺阳脉伏—脾胃中阳不足—
水湿内生—泛溢水肿
少阳脉—沉而弱—三焦决渎功能失常
男子小便不利 肾虚—大膀胱气化不利
少阴脉细—
血少—冲任不足—女子经水不利
（五）其他
【原文】趺阳脉当伏，今反紧，本自 有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下 之即胸满短气。（6）趺阳脉当伏， 今反数，本自有热，消谷，小便数， 今反不利，此欲作水。（7）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
提要：从趺阳脉的变化论述水气病发生 的机理。 分析：
反紧—素有伏寒—疝、瘕、腹中 痛—误治而下，重损阳气—胸满、 短气 反数—素有伏热—胃热气结则消渴、 小便数；水热互结则小便不利—发 为水气病
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
趺阳脉当伏
【原文】寸口脉浮而迟，浮脉则热， 迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺 阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止， 热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名 曰水；沉则脉络虚，伏则小便难， 虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。 （8）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
（一）血分、水分与气分
【原文】问曰：病有血分水分，何也？ 师曰：经水前断，后病水，名曰血分， 此病难治；先病水，后经水断，名曰 水分，此病易治。何以故？去水，其 经自下。（20）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
※原文缺，据《脉经》补入。
提要：论血分水分之妇人水气病，及治 则预后。 分析： 经水前断，后病水－瘀血阻滞水道－血 分－难治 先病水，后经水断－水气客于胞宫－水 分－易治 治法： 去水，其经自下－水去阳复，经血自通。
风水—表虚恶风
身体浮肿— 黄汗
表无风邪—不恶风 湿郁在表，膀胱气化尚可—小便通利
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
上焦有寒，遏阻津液—口多涎
（二）肺失通调与肾虚水泛 【原文】寸口脉弦而紧，弦则卫气 不行，即恶寒，水不沾流，走于肠 间。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为 水，小便即难。（9）
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
（二）攻下逐水
【原文】夫水病人，目下有卧蚕，面目 鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小 便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。 （11）
提要：论水肿的下法。 分析：
目下有卧蚕，面目鲜泽—水在体表肿甚而发亮 腹大，小便不利—里水过多，气化不利 消渴—津液不能上承 脉象—脉伏，沉绝－形容肿剧，脉不易按得，非无脉绝证。
提要：论心水的症状。 分析： 其身重而少气－心阳虚、水盛于外 不得卧，烦而燥－水气凌心，心神不宁 其人阴肿－心虚不能交肾，肾不制水
水 气 病 脉 证 并 治 第 十 四
病机：心阳衰水气盛。
【原文】肝水者，其腹大，不能自转侧， 胁下腹痛，时时津液微生，小便续通 。 （14）
提要：论肝水的症状 分析： 其腹大不能转侧－肝病传脾，脾虚不运 胁下腹痛－水停腹胁 时时津液微生，小便续通－肝失疏泄。 病机：肝失疏泄或肝病传脾，脾失运化。
二、分类与辨证 （一）四水与黄汗 【原文】寸口脉沉滑者，中有水气，面目 肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微 水 气 拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳， 病 脉 按其手足上，陷而不起者，风水。（3） 证 并
治 第 十 四
提要：续论风水的症状（严重阶段）。 分析： 寸口脉沉滑－主水，由浮－沉滑－邪渐 入里，水气渐甚 面目肿大，有热－风袭阳位，水郁化热 视人目窠上微拥，如蚕新卧起状－风水 在上，面目先肿 其颈脉动，时时咳－颈部人迎为肺胃所 主，风水上凑，风遏水阻。 按其手足陷而不起－水气外溢