泪囊炎手术同意书

兰考县东方医院

泪囊炎手术同意书

姓名：王二先性别：女年龄：61岁

一：术前诊断：慢性泪囊炎（右）

二：麻醉选择：□神经阻滞麻醉

三：拟施手术：□ 1 鼻腔泪囊吻合术+泪道成形+泪道再通术（右）

四：术中可能发生的并发症及处理

1：麻醉意外：需进行抢救或暂停手术

2：术中出血多需止血，导致手术时间长，有可能推迟或暂停手术

3：泪囊瓣过小或鼻黏膜萎缩，导致吻合困难或失败

五：手术后可能发生的并发症：

1；术后感染抗感染治疗

2：术后因骨孔内肉芽组织增生、堵塞，或者泪管堵塞，仍然有溢泪的可能，甚至有出现急性泪囊炎可能，必要时需行泪囊摘除手术，

3：如果泪小管狭窄需植入腰麻管支撑，拔管后仍有溢泪的可能

4：手术遗留瘢痕

5：线结反应

6：泪小管狭窄或不通引起溢泪

7：其他

特别提醒：如果您有不明白的问题，请咨询医生，尽管医生会尽最大努力，仍有出现上述并发症的可能，请您慎重考虑后签字。

患者或家属签字：医师签名：

日期 2014年11月22日