根本原因分析法与应用.
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
根本原因分析法与应用
学习重点、目的
什么是根本原因分析法 它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法
场景模拟
地点：某内科护士办公室 时间：晨会时 事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发 生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉， 晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位， 一晚上没挨凳子……
分析方法中的基本概念
直接原因：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件 根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件 的重新出现 贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它 使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降 低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除 和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程 的质量所采取的行动
根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis，
什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题 的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确 定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题 预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮 助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从 而改进系统，避免类似事件再次发生。
Leabharlann Baidu
RCA来源
美国三大医疗事故 94年11月母亲 女性患者死于乳腺癌药物 95年2月 父亲 男性患者将健肢截肢 95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药 人都会犯错 构建安全的医疗信息系统
医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点 帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确 行动 藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被 同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些 相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。
根本条件
非惩罚性制度 优秀的团队 严重的不安全事件或警讯事件， 工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、 RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主 导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析 技巧，有批判性观点，态度客观，以3—4位 为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关 系人，应慎重考虑是否将其纳入。
确认根本原因
如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要 问3个问题： （1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ （2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因 为相同因素而再次发生吗？ （3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件 发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如 果答案为“否”，则为根本原因。
资料收集
问题描述表（工具） 编码 发生日期、时间、星期几、事件牵涉的 范围（单位、区域）相关操作流程、发生地点、 事件关系人、关系物、器皿、药品、血液、器 械设备、记录、事件事故的描述内容 还原发生的现场，不能歪曲，什么时间做了什 么事 查看录像资料
背景分析
尽可能了解事件概况 熟悉事件相关的理论环境 事件发生前的内外部情况 有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系 事件的内外部影响、领导关注的方向及期望 有哪些可利用的资源 目前有哪些需要知道、需要什么证据
根本原因分析法的目标是找出：
问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生）
RCA来源
起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本； 找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集
事件还原并确认问题
找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓ 事件调查：收集证据、人员访谈 ↓ 构建事件时序图（主要用于人因事件） ↓ 分析确定人的故障或设备故障 ↓ 分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓ 分析确定根本原因和原因因素 ↓ 制定纠正措施 ↓ 纠正行动实施跟踪 ↓ 检查纠正行动的有效性
确认问题
确认问题时，需问“4W1E”。即出现何种问 题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生 (When)、如何发生(How)及达到何种程度(Ex 一tent)，并确认事件发生的先后顺序.问题定 义应简单明确，要说明“做错了什么”、“造 成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会 发生”，要避免在事实完全厘清之前就妄加推 测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就 要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规 定流程一致
制定并执行改变计划
根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性 的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干 指标，监测系统在改进计划实施前后的变化， 以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵 循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据； (3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所 有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成 本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订 和执行可采用PDCA循环法。
找出直接原因
可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原 因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且 通过这些指标评价干预措施的效果。 找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以 避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。 直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和流程图等。 直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的 外在环境和其他因素等。
RCA的核心理念
分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与 责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计 划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产 出可行的[行动计划]，从而营造一种安全文化。
医院RCA应用范围
警讯事件； 造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一 级或二级的事件； 归因为系统问题的事件 有特殊学习价值的事件； 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件
学习重点、目的
什么是根本原因分析法 它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法
场景模拟
地点：某内科护士办公室 时间：晨会时 事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发 生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉， 晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位， 一晚上没挨凳子……
分析方法中的基本概念
直接原因：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件 根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件 的重新出现 贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它 使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降 低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除 和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程 的质量所采取的行动
根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis，
什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题 的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确 定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题 预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮 助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从 而改进系统，避免类似事件再次发生。
Leabharlann Baidu
RCA来源
美国三大医疗事故 94年11月母亲 女性患者死于乳腺癌药物 95年2月 父亲 男性患者将健肢截肢 95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药 人都会犯错 构建安全的医疗信息系统
医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点 帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确 行动 藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被 同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些 相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。
根本条件
非惩罚性制度 优秀的团队 严重的不安全事件或警讯事件， 工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、 RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主 导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析 技巧，有批判性观点，态度客观，以3—4位 为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关 系人，应慎重考虑是否将其纳入。
确认根本原因
如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要 问3个问题： （1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ （2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因 为相同因素而再次发生吗？ （3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件 发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如 果答案为“否”，则为根本原因。
资料收集
问题描述表（工具） 编码 发生日期、时间、星期几、事件牵涉的 范围（单位、区域）相关操作流程、发生地点、 事件关系人、关系物、器皿、药品、血液、器 械设备、记录、事件事故的描述内容 还原发生的现场，不能歪曲，什么时间做了什 么事 查看录像资料
背景分析
尽可能了解事件概况 熟悉事件相关的理论环境 事件发生前的内外部情况 有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系 事件的内外部影响、领导关注的方向及期望 有哪些可利用的资源 目前有哪些需要知道、需要什么证据
根本原因分析法的目标是找出：
问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生）
RCA来源
起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本； 找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集
事件还原并确认问题
找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓ 事件调查：收集证据、人员访谈 ↓ 构建事件时序图（主要用于人因事件） ↓ 分析确定人的故障或设备故障 ↓ 分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓ 分析确定根本原因和原因因素 ↓ 制定纠正措施 ↓ 纠正行动实施跟踪 ↓ 检查纠正行动的有效性
确认问题
确认问题时，需问“4W1E”。即出现何种问 题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生 (When)、如何发生(How)及达到何种程度(Ex 一tent)，并确认事件发生的先后顺序.问题定 义应简单明确，要说明“做错了什么”、“造 成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会 发生”，要避免在事实完全厘清之前就妄加推 测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就 要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规 定流程一致
制定并执行改变计划
根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性 的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干 指标，监测系统在改进计划实施前后的变化， 以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵 循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据； (3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所 有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成 本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订 和执行可采用PDCA循环法。
找出直接原因
可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原 因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且 通过这些指标评价干预措施的效果。 找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以 避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。 直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和流程图等。 直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的 外在环境和其他因素等。
RCA的核心理念
分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与 责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计 划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产 出可行的[行动计划]，从而营造一种安全文化。
医院RCA应用范围
警讯事件； 造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一 级或二级的事件； 归因为系统问题的事件 有特殊学习价值的事件； 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件