电子病历应用水平分级标准(2018修订版)要点解读
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分级评价方法及标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137 号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试 行）》国卫办医发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病 历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》国卫办医发 [2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及 标准2018修订版》发布征求意见
– 每个系统都有实际应用的范围，如：
• 某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写
– 应用比例= 实际应用范围/应该使用范围
信息质量—数据质量为主
• 通过数据质量来评估电子病历的信息质量
• 主要考察四个方面：
新增
– 数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性
• 应用质量
– 应用范围、用户熟练度、业务流程结合度
对信息系统的评价
• 服务质量
– 持续改进、升级与完善、问题处理、培训
• 用户满意度
– 工作效率、操作方便性、与期望差距
• 使用单位的效益
– 运营效率、信誉影响、信息掌握度、投入产出 比、员工满意度影响
如何进行评价？
• 主观评价? VS 客观评价?
住院医疗与电子病历
预约
住院登记
医生站
病房ADT
护士站
手术流程 检查流程
病案处理
出院结账
药品处理 检验流程
住院医疗与电子病历
门诊医生 站：申请 住院
住院处： 登记处理
病房医生站 医嘱、病历 检查申请
手术室： 手术记录 麻醉记录
预约
住院登记
医生站
病案室： 病案质控 与编目
病案处理
护士站： 入出转、 医嘱执行 病房ADT 护理记录护士站
数据 利用
临床数 据整合
病房检 验申请
医嘱 执行
门诊检 验申请
检查 记录
检验结 手术预约 配血与 电子病历 电子认证 医疗质 果记录 与登记 用血 文档应用 与签名 量控制
病房检 验报告
护理 记录
门诊检 验报告
检查 报告
报告 生成
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
基础设施 知识获取 安全管控 及管理
病房检 查申请
– 数据完整性：数据项内容的完整情况
– 数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联
– 数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）
• 数据质量指数= 符合要求记录数/全部数据记录数
具体的评估方法
• （1）局部系统的评价
– 考察每个具体项目的功能、应用情况与数 据质量
• （2）整体系统的评价
电子病历应用水平分级标准
（2018修订版）
要点解读
内容提要
• 电子病历与应用水平的评价 • 2018修订版基本内容 • 审核专家：审核方法与过程 • 医院：重要的建设与评估内容 • 小结
分级标准的背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平
– 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
局部系统的评价
• 局部系统划分角色（10个）与评价项目（39个）
病房 医生
病房医 嘱处理
病房 护士
病人管理 与评估
门诊 医生
处方 书写
检查 科室
申请与 预约
检验 科室
标本 处理
治疗 科室
治疗 记录
医疗 保障
血液 准备
病历 管理
病历质 量控制
基础
病历数 据存储
电子病历系统应用水平
• 系统应用水平的不同层次：
数据采集
数据进入计算机
信息共享
网络数据传输 信息多部门共享
智能支持
知识库支持 综合信息判断 自动警示
内容提要
• 电子病历与应用水平的评价 • 2018修订版基本内容 • 审核专家：审核方法与过程 • 医院：重要的建设与评估内容 • 小结
分级标准的评价维度
• 标准修订版的评价维度
分级标准的评价维度
• 标准修订版的评价维度
系统质量—实现的功能
• 以系统功能为主，由低到高划分9个等级
等级
内容
0级 未形成电子病历系统
初级
1级 独立医疗信息系统建立
数据 采集
2级 医疗信息部门内部交换
3级 部门间数据交换
中级
4级 全院信息共享，初级医疗决策支持
信息
共享
5级 统一数据管理，中级医疗决策支持
电子病历与系统
• 电子病历基本规范的定义：
– 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。
• 信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为： “电子病历系统”
• 功能评分= 系统连续实现的功能等级
• 功能评分值在0—8分之间
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 有效应用评分
• 按照达到功能要求系统的应用范围（应用比例） • 分母：评价项目应该应用的人次数 • 分子：评价项目实际应用的人次数
门诊检 查申请
检查 图象
监护 数据
病房药 品配置
系统灾难 恢复体系
病房检 查报告
病房病 历记录
门诊检 查报告
门诊百度文库 历记录
6 级基本项 6 级选择项
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 标准设定10个角色，39个评价项目 – 每个项目列出0—8级的功能评价要求 – 大部分项目中3—7级有数据质量评价要求 – 每个项目综合的评分：
功能评分X应用范围X数据质量
• 功能评分：0—8分 • 应用范围：按照应用比例计算（0—1之间） • 数据质量：按照符合要求比例计算（0—1之间） • 项目综合评分≤ 功能评分
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 功能评分
• 对照标准中列出的功能要求进行评价 • 获得某等级的评分必须实现本级与前级各项功能
住院药房 医嘱审核 收费处：摆药发药 出院结账 费用汇总 与结算
手术流程 检查科室 报告、图 像处理
检查流程
检验科： 标本、检 验结果
对信息系统的评价
• D&M模型从6个维度评价信息系统质量
对信息系统的评价
• 系统质量
– 系统功能、与业务流程一致性、运行性能、稳 定性、方便性
• 信息质量
– 数据完整性、与实际一致性、及时性等
6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
高级
7级 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享
智能 支持
8级 健康信息整合，医疗安全质量持续提升
应用质量—系统应用范围
• 考察电子病历各个系统的应用比例
– 每个系统都有应该使用的范围，如：
• 医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱 • 检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写
– 每个系统都有实际应用的范围，如：
• 某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写
– 应用比例= 实际应用范围/应该使用范围
信息质量—数据质量为主
• 通过数据质量来评估电子病历的信息质量
• 主要考察四个方面：
新增
– 数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性
• 应用质量
– 应用范围、用户熟练度、业务流程结合度
对信息系统的评价
• 服务质量
– 持续改进、升级与完善、问题处理、培训
• 用户满意度
– 工作效率、操作方便性、与期望差距
• 使用单位的效益
– 运营效率、信誉影响、信息掌握度、投入产出 比、员工满意度影响
如何进行评价？
• 主观评价? VS 客观评价?
住院医疗与电子病历
预约
住院登记
医生站
病房ADT
护士站
手术流程 检查流程
病案处理
出院结账
药品处理 检验流程
住院医疗与电子病历
门诊医生 站：申请 住院
住院处： 登记处理
病房医生站 医嘱、病历 检查申请
手术室： 手术记录 麻醉记录
预约
住院登记
医生站
病案室： 病案质控 与编目
病案处理
护士站： 入出转、 医嘱执行 病房ADT 护理记录护士站
数据 利用
临床数 据整合
病房检 验申请
医嘱 执行
门诊检 验申请
检查 记录
检验结 手术预约 配血与 电子病历 电子认证 医疗质 果记录 与登记 用血 文档应用 与签名 量控制
病房检 验报告
护理 记录
门诊检 验报告
检查 报告
报告 生成
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
基础设施 知识获取 安全管控 及管理
病房检 查申请
– 数据完整性：数据项内容的完整情况
– 数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联
– 数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）
• 数据质量指数= 符合要求记录数/全部数据记录数
具体的评估方法
• （1）局部系统的评价
– 考察每个具体项目的功能、应用情况与数 据质量
• （2）整体系统的评价
电子病历应用水平分级标准
（2018修订版）
要点解读
内容提要
• 电子病历与应用水平的评价 • 2018修订版基本内容 • 审核专家：审核方法与过程 • 医院：重要的建设与评估内容 • 小结
分级标准的背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平
– 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
局部系统的评价
• 局部系统划分角色（10个）与评价项目（39个）
病房 医生
病房医 嘱处理
病房 护士
病人管理 与评估
门诊 医生
处方 书写
检查 科室
申请与 预约
检验 科室
标本 处理
治疗 科室
治疗 记录
医疗 保障
血液 准备
病历 管理
病历质 量控制
基础
病历数 据存储
电子病历系统应用水平
• 系统应用水平的不同层次：
数据采集
数据进入计算机
信息共享
网络数据传输 信息多部门共享
智能支持
知识库支持 综合信息判断 自动警示
内容提要
• 电子病历与应用水平的评价 • 2018修订版基本内容 • 审核专家：审核方法与过程 • 医院：重要的建设与评估内容 • 小结
分级标准的评价维度
• 标准修订版的评价维度
分级标准的评价维度
• 标准修订版的评价维度
系统质量—实现的功能
• 以系统功能为主，由低到高划分9个等级
等级
内容
0级 未形成电子病历系统
初级
1级 独立医疗信息系统建立
数据 采集
2级 医疗信息部门内部交换
3级 部门间数据交换
中级
4级 全院信息共享，初级医疗决策支持
信息
共享
5级 统一数据管理，中级医疗决策支持
电子病历与系统
• 电子病历基本规范的定义：
– 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。
• 信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为： “电子病历系统”
• 功能评分= 系统连续实现的功能等级
• 功能评分值在0—8分之间
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 有效应用评分
• 按照达到功能要求系统的应用范围（应用比例） • 分母：评价项目应该应用的人次数 • 分子：评价项目实际应用的人次数
门诊检 查申请
检查 图象
监护 数据
病房药 品配置
系统灾难 恢复体系
病房检 查报告
病房病 历记录
门诊检 查报告
门诊百度文库 历记录
6 级基本项 6 级选择项
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 标准设定10个角色，39个评价项目 – 每个项目列出0—8级的功能评价要求 – 大部分项目中3—7级有数据质量评价要求 – 每个项目综合的评分：
功能评分X应用范围X数据质量
• 功能评分：0—8分 • 应用范围：按照应用比例计算（0—1之间） • 数据质量：按照符合要求比例计算（0—1之间） • 项目综合评分≤ 功能评分
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 功能评分
• 对照标准中列出的功能要求进行评价 • 获得某等级的评分必须实现本级与前级各项功能
住院药房 医嘱审核 收费处：摆药发药 出院结账 费用汇总 与结算
手术流程 检查科室 报告、图 像处理
检查流程
检验科： 标本、检 验结果
对信息系统的评价
• D&M模型从6个维度评价信息系统质量
对信息系统的评价
• 系统质量
– 系统功能、与业务流程一致性、运行性能、稳 定性、方便性
• 信息质量
– 数据完整性、与实际一致性、及时性等
6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
高级
7级 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享
智能 支持
8级 健康信息整合，医疗安全质量持续提升
应用质量—系统应用范围
• 考察电子病历各个系统的应用比例
– 每个系统都有应该使用的范围，如：
• 医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱 • 检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写