中山医疗保险定点医药机构设置规划

中山市医疗保险定点医药机构设置规划

（2017年～2020年）

根据我市人力资源和社会保障事业发展规划，结合经济社会发展的实际情况，为深化医药卫生体制改革，促进医疗保险事业发展，提升定点医药机构协议管理服务水平，保障参保人员的医疗保险服务需求，特制定《中山市医疗保险定点单位设置规划（2017年～2020年）》。

一、背景和现状

中山市位于珠江口西岸，下辖1个国家级火炬高技术产业开发区，5个街道办事处，18个镇，150个村民委员会，127个居民委员会，总面积1800平方公里。截至2015年末，全市常住人口320.96万人，其中公安户籍人口158.68万人。2016年底，全市基本医疗保险参保人为250.2万人，其中职工155.55万人，城乡居民99.85万人；补充医疗保险参保29.7万人；门诊基本医疗保险参保人为130.74万。2016年末，全市注册登记的医疗机构共计725个，其中医院52个，社区卫生服务机构267个，门诊部（诊所）320个。全市52家医院中，三级医院4个，二级医院11个。按经济类型分，公立医院31个，民营医院21个。中医类医疗机构总数57个，其中中医院3个，中医类门诊部6个，中医类诊所48个。全市实际拥有床位13704张，每千常住人口拥有的卫生机构床位数为4.24张。全市共开设零售药店2868家，其中单体药店2106家，零售连锁企业13家，下属连锁零售药店762家。我市整体药店市场连锁率26.6%。

全市社会医疗保险定点医疗机构310家，定点零售药店606家。平均每家定点医疗机构服务8072名基本医疗保险参保人，平均每家定点零售药店服务490名补充医疗保险参保人员（详见附件）。遍及城区、覆盖全体参保人员的定点单位网络体系已初步形成，基本适应参保人员的医疗保险服务需求。

“十三五”时期，是中山全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中全会精神，率先全面建成小康社会的决胜阶段和积极探索开启基本实现现代化建设新征程的重要阶段。在医药卫生领域，改革将进一步深化，医疗、医药、医保“三医联动”将更加紧密，全民医疗保障的水平和质量将进一步发展和提高，医保制度、政策和服务的供给侧改革将进一步深化，真正实现全民参与、全民享有的更加公平可持续的医疗保障制度。同时，人口老龄化、经济和财政收入增长降速、就业结构变化、医疗资源扩张等变化对医保管理提出了更大挑战。这些新常态，对我市定点医药机构的医疗保险工作提出了新的更高的要求。

二、指导思想与发展目标

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，坚持“守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论”方针，践行创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，积极稳妥地开展定点医药机构协议管理，民营和公立医药机构按同一标准定点、结算和考核，最大限度地满足参保人员的健康需求，推进我市医疗保险事业健康、协调、可持续发展。

坚持行业自律、社会监督、政府监管的医疗保险治理理念，完善制度+技术，部门联动、协同管理、信息共享和第三方评估等工作。至2020年，建立并完善布局合理、类型多样、运行健康、管理高效的定点医药机构网络体系，发挥好医疗保险对医疗资源配置和使用的调节作用，更好地为我市社会医疗保险制度改革和广大参保人员就医购药服务。

三、制订规划的依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》；

（二）人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）；

（三）人社部《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）；

（四）国家、省、市相关文件。

四、设置和发展定点医药机构的原则

（一）总量控制原则。综合考虑参保人参保、就医需求、基金承受能力等因素，科学合理确定定点医药机构总量，促进医药卫生服务事业发展，实现医疗保险基金良性运行。市级公立医院或符合优先定点条件的医疗机构不纳入总量控制范围。

（二）科学布局原则。医药机构服务半径适宜，交通便利，形成全覆盖医药服务网络，布局合理。从实际服务需求出发，保障全体参保人公平、可及地享有基本

医药卫生服务。

（三）协调发展原则。根据医药服务需求，坚持公立医院、社区卫生服务中心（站）为主体，零售连锁药店为发展方向，营利性医疗机构、单体零售药店为重要组成部分，优势互补协调发展的医保就医服务网络。

（四）鼓励社会办医原则。推进社会办医成规模、上水平发展，优先选择社会力量举办的非营利性、资源稀缺的专科医疗机构。保障中医、中西医结合、民族医疗机构的合理布局和资源配置，充分发挥中医在慢性病诊疗和康复领域的作用。

五、定点医药机构设置规划

（一）合理布局

1、定点医疗机构：鼓励我市区域规划内符合条件的医疗机构与社保经办机构签订服务协议。到2020年，按照卫计部门“以步行10-15分钟就能得到卫生服务”为机构设置要求（每个镇区至少设立1家公立医院；每个行政街道至少设立一个社区卫生服务中心，每个行政村设1个社区卫生服务站；在社区卫生服务中心（站）覆盖不到的工业区及其它地方可设若干社区卫生服务站、门诊部），实现步行10-15分钟参保人就能享受医保就医服务。

学校、企事业单位为学生、内部职工医疗保健需要设置的鼓励新增定点。探索实施门诊医疗机构区域分布、总量控制、市场调节。

2、定点零售药店：全市定点零售药店总量按不超过补

充医疗保险参保人与定点零售药店300:1的比例配置，截至2020年，全市定点零售药店数量不超过1100家。市社保经办部门可根据各镇区人群参保数量、参保人需求、基金个人账户资金总量及业务经办能力等实际情况，确定每年各镇区新增数量，适时调整管理总量。

（二）优化配置

以区域服务人口和延伸服务人群为依据，对现有定点医疗机构进行布局调整与资源优化，在同一区域中合理设置不同层级的医疗机构，构建由综合医院、专科特色医院与社区卫生服务中心（站）组成，门诊部、诊所作为补充的医疗服务体系。各级各类医疗机构服务半径适宜，交通便利，服务群众方便。

对医疗机构，重点选择综合性医疗机构，社区卫生服务中心（站）。鼓励新增儿童、妇产、肿瘤、精神、传染、心理、眼科、口腔等专科医院。适当选择康复、护理等医疗机构。优先选择在社区卫生服务中心（站）覆盖不到的工业区及其它地方设置的医疗机构。

对零售药店，优先选择定点药店覆盖不到的工业区及其它地方设置的零售药店。重点选择连锁医药企业所属门店，适当选择社会零售药店。

（三）择优定点

在合理布局的基础上，本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，按照定点医药机构协议管理标准，社保经办机构组织或探索委托第