细菌性痢疾 (1)

一.病原学
1.痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性菌 2.按其抗原结构和生化反应不同，痢疾杆菌分为： 4群40个血清型 痢疾志贺菌：毒力强 福氏志贺菌：多见 鲍氏志贺菌：国内少见 宋内志贺菌：多见 3.中国流行的痢疾杆菌优势株： 福氏和宋内志贺菌
4.产生毒素 ◆内毒素： 引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌 ◆外毒素（由痢疾志贺菌产生称志贺毒素： 神经毒、细胞毒、肠毒素） 严重临床表现 志贺氏菌产生内毒素及外毒素 5.抵抗力较强 ： 瓜果、蔬菜等存活1-3周，但对消毒剂敏感.
（三）慢性菌痢 1.药物使用原则： ◆根据药敏试验结果选用抗菌药物 ◆疗程足：１０－１４天 ◆联合 ◆2-3个疗程 ◆大便培养3次阴性方可停药
2.局部用药：
◆ 0.5%黄连素 ◆ 5%大蒜素液 ◆抗菌素 ◆小量强的松（增加其渗透作用） 保留灌肠 10－14天一疗程
3.增强机体抵抗力 ◆生活规律 ◆适当锻炼 ◆避免过劳与紧张 ◆进食营养丰富食物 ◆少渣无刺激食物
中毒性痢疾 ◆多发于儿童，起病急骤，常以高热、惊厥、 休克或/和昏迷起病，而腹泻的症状可缺如 ◆需依据肛拭或灌肠进行大便常规检查培养而 确诊。 ◆患儿的出血点和瘀斑应考虑为中毒性痢疾的 休克引起的DIC， ◆中毒性痢疾病人中枢神经系统的主要病理改 变是内毒素所致的急性微循环障碍，因此其 脑膜刺激征常为（—）。脑脊液检查可正常。
（2）慢性期：
◆肠粘膜水肿与肠壁增厚 ◆溃疡不断形成与修复
◆引起息肉样增生及疤痕形成 ◆并可导致肠腔狭窄
（3）中毒型菌痢： ◆突出病变为：
全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加 大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状坏死； 肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血及 萎缩：见于部分病例 结肠局部病变很轻，仅有充血水肿，很少有溃 疡形成
3.重型 ◆多见于老年、体弱、营善不良患者 ◆急起发热 ◆腹泻：30次/天以上，甚至大便失禁 ◆排稀水脓血便 ◆腹痛 ◆里急后重明显 ◆后期：严重腹胀及中毒性麻痹 ◆呕吐常见 ◆部分：中毒性休克 ◆少数：心、肾功能不全
4.中毒型： ◆多见于2-7岁儿童，成人少见
◆肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状 ◆发病24h内可出现腹泻及痢疾样大便
2.粪便检查 (1)粪便外观： 粘液脓血便、无粪质、不臭。 (2)镜下： ◇大量白细胞（≥15个/高倍） ◇脓细胞 ◇红细胞：大量 ◇巨噬细胞有助于诊断
(二)病原学检查： 1.细菌培养 大便培养+药敏：确诊 提问：如何提高大便培养阳性率？ 2.特异性核酸检查 (1)核酸杂交 (2)PCR:粪便中痢疾杆菌核酸 （三）免疫学检测 优点：早期、快速 缺点：易出假阳性
产生原因： 由于脑血管痉挛 脑缺血、缺 氧、 脑水肿及颅内压高，严重者可出现 脑疝。
（3）混合型： 以上两种表现同时出现，病情凶险。
（二）慢性期：病程超过2个月者为慢性 发生机制： ①急性期治疗不及时不彻底 ②耐药菌株感染，福氏2α 型感染易导致慢性； ③全身及局部抵抗力低下如营养不良、慢性疾 病状态 ④原有慢性病如慢性肠道疾病、慢性胆囊炎、 肠寄生虫病等。
二.流行病学
（一）传染源：◆病人 ◆带菌者 （二）传播途径： ◆粪—口传播：水、食物、生活用品、手等 ◆苍蝇、蟑螂传播
（三）易感性及流行特征 ◆普遍易感 ◆免疫不持久
◆流行于夏秋季 ◆学龄前儿童及青壮年期为发病高峰
三.发病机制与病理变化
（一）发病机制 志贺菌进入人体是否发病取决于3要素： 1.细菌数量 2.致病力：志贺氏菌进入10-100个细菌可致病 3.人体抵抗力
细菌性痢疾
滨州医学院附属医院 王芸
教学目的要求 掌握：细菌性痢疾病人的护理 措施 熟悉：细菌性痢疾的传染源、 传播途径、易感人群、 临床表现、预防措施 了解：细菌性痢疾的病原学、发病 机制、实验室检查、治疗要 点
一、概 述
中国古代医学文献《内经》的《素问》中最早描 述了该病。 汉代张仲景的《伤寒论》中亦有记载。
国外有关痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代 (公元前5世纪)。以后欧洲各国医学著作中陆续 记载此病。 1899 年，日本人志贺氏首先发现菌痢由痢疾杆 菌引起。为纪念志贺氏的发现，把痢疾杆菌统称 为志贺氏痢疾杆菌。
细菌性痢疾
概述： 定义：细菌性痢疾简称菌痢是由痢疾杆菌引起的 肠道传染病。 ◆主要通过消化道传播，流行于夏秋季。 ◆主要表现: 急性起病 发热 腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 严重者可出现感染性休克和中毒性脑病
案例分析
该患儿的主要临床表现为高热、惊厥和昏迷， 而腹泻症状缺如，结合其发病在夏秋季，因此 很容易被误诊为乙脑。但乙脑的呼吸衰竭常先 于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾稍长，很少 发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒感染样 改变。又因患儿有高热、昏迷、休克和DIC的表 现，也容易使人想到流脑的可能，但流脑的脑 膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可 除外流脑和乙脑的诊断。
痢疾杆菌
胃
胃酸消灭大部份
小部份侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖 肠粘膜炎症和固有层小血管痉挛及细胞毒素作 用导致上皮细胞缺血、缺氧、变性坏死 ,肠粘 膜炎症、坏死、溃疡 腹痛、腹泻、脓血便
（二）病理变化： 1、病变部位： 乙状结肠、直肠病变最显著 严重者可累及整个结肠及回肠下段 2、病理变化： （1）急性期基本病变： 急性弥漫性纤维蛋白渗出炎症
七.诊断与鉴别诊断
（一）诊断 1.流行病学资料： 夏秋季 进食不洁食物史 在外就餐或与菌痢病人有接触史 也可有一同就餐者集体发病
2.临床资料： （1）急性期： ◆发热 ◆痉挛性腹痛 ◆腹泻、里急后重、 粘液脓血便 ◆左下腹压痛 ◆有些病人伴有恶心呕吐
（2）慢性期：
◆有急性菌痢史，
◆病程超过2个月而未治愈者
2.对症治疗 高热、惊厥： ◆物理降温加药物降温
◆必要时采用冬眠疗法 氯丙嗪+异丙嗪
3.休克型：抗休克五大程序 （1）扩容：ＧＳ、低右 （2）纠酸：５％碳酸氢钠 （3）血管活性药物：６５４－２，酚妥拉明等 （4）强心：西地兰 （5）肾上腺皮质激素
4.脑型： ◆脱水 ◆解痉：山莨菪碱等 ◆激素 ◆防治呼衰
（1）休克型（周围循环衰竭型）：多见 感染性休克： 面色苍白 四肢厥冷 血压明显下降甚至为0 脉博细速到测不到 呼吸急促 紫绀、皮肤湿冷、花纹， 少尿或无尿 严重者可出现心、肾功能不全
（2）脑型（呼吸衰竭型）：较严重，病死率高 ①烦躁不安、剧烈头痛、反复呕吐 ②血压偏高 ③嗜睡、昏迷、抽搐 ④瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失 ⑤可出现呼吸衰竭表现： ◆呼吸节律不齐 ◆深浅不匀 ◆叹息样呼吸
（2）腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便 （3）大便： ◆一日数次至数十次 ◆开始黄色稀便，少数黄色水样便 ◆1-2日后转为典型粘液脓血便 （4） 体征： ◆全腹压痛 ◆以左下腹为重 ◆肠鸣音亢进
2.轻型： ◆主要为腹泻 ◆大便一日数次，有粘液稀便 ◆低热，无脓血， 有轻微腹痛及左下腹 压痛，里急后重轻或缺如。 ◆大便培养可阳性。 ◆可于3-7d痊愈，也可变慢菌痢
十一.护理措施 1、发热的护理 2、腹泻护理 3、腹痛护理 4、饮食护理：中毒型禁食，急性期低脂流 质，少量多餐，好转改为半流质，粪便正 常后逐渐恢复正常。忌食生冷、油腻及刺 激性食物。 5、观察生命体征、临床表现
病案分析
患儿女，6岁。因高热、惊厥12小时， 神志不清3小时入院。病人于12小时前 突然发热，体温38.8-40.2℃，伴有阵 发性四肢抽搐，两眼上翻，凝视发作3 次，每次2-3分钟。给予降温处理无效 于3小时前发现患儿呼之不应，神志不 清，2005年8月30日急诊入院。
（3）中毒型菌痢
◆有高热、惊厥、意识障碍、循环、呼吸衰竭 ◆胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻 ◆直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检： 白细胞、红细胞
3.实验室检查：
（1）大便镜检： 白细胞，脓细胞，红细胞 （2）大便培养： 痢疾杆菌（+）
中 毒 急性阿米巴痢疾鉴别： ①病原体：阿米巴原虫，散发性 ②全身症状：多不发热，少有毒血症症状 ③胃肠道症状：腹痛轻，多无里急后重，腹泻每 日数次，多为右下腹疼痛
（4）补液： ◆口服：ORS ◆静脉补液： 葡萄糖 NS 5%碳酸氢钠
2.病原治疗 （1）喹诺酮类：首选，疗程：5-7d(书中3-5天) ①诺氟沙星 ②环丙沙星 ③左旋氧氟沙星 ④司帕沙星 注意： 可影响骨骺发育，故孕妇、儿童及哺乳期妇女 不能用。
（2）SMZ-TMP 2片 Bid 注意：下列情况忌用 ◆严重肝病 ◆磺胺过敏 ◆血白细胞减少
1.最可能的诊断： A.中毒性菌痢 B.败血症 C.流行性乙型脑炎 D.流行性脑脊髓膜炎 E.流行性出血热
2.对患者的确诊最重要的检查是： A.脑脊液检查 B.大便培养 C.血培养 D.肛拭子或生理盐水灌肠镜检 E.血液生化检查
四.临床表现： 潜伏期：1-4d（数小时-7d） 病情： ◆志贺氏菌感染常最重 ◆福氏菌次之，易变慢性菌痢 ◆宋内氏菌感染较轻，易误诊
分型：根据临床表现分为： （一）急性期：急性菌痢分4型： 1.普通型（典型） （1）全身中毒症状：内毒素所致 ◆急起 ◆畏寒、发热 ◆头痛、乏力、纳差 ◆全身不适
查体： 体温40.2℃，脉搏134次/min，血压为0。 患儿神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身 可见散在出血点和少量瘀班瞳孔左3mm，右 2.5mm，颈软，无抵抗，心律齐，与脉律一 致，两肺未闻及干湿性罗音。腹平软，肝 脾未扪及。脑膜刺激征（—）。
化验：WBC19×109/L，N0.9,腰穿脑脊液 细胞数6×106/L，其余正常。 思考题： 1.还应做哪些检查？ 2.考虑什么病？ 3.患者身上出血点如何解释？
慢性菌痢分型： ○慢性迁延型：最多见 ○急性发作型 ○慢性隐匿型：一年内有痢疾史
五.实验室检查
（一）一般检查 1.血象： 急性期：WBC （10-20）×109/L，N 慢性期：轻度贫血
正 常 值： 显微镜计数法、自动血球仪法： 成人：4-10×109/L 儿童：11-20×109/L 新生儿：15-20×109/L
5-7d
（3）其它药物：
甲硝唑 庆大霉素 阿米卡星 氨苄西林 头孢菌素
3.对症治疗； ◆降温：药物降温、物理降温 ◆止痛：阿托品、山莨菪碱等解痉
◆氢化可的松：用于毒血症状较重者
（二）中毒型菌痢 1.病原治疗：治程：5－7天 ◆喹诺酮类 ◆第三代头孢菌素： 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢噻甲羧肟 ◆氨基甙类和氨苄西林等
细菌性痢疾作业：
一.选择题：A型题 2岁儿童，突然畏寒、高热、抽搐、昏迷6小 时于8月10日入院。查体：T40.5℃,P130次 /min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),浅昏迷。 压眶有反应，瞳孔等大，对光反应存在，未见 瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏细弱，心、肺 （—）。腹软，颈软，克、布氏征（—）。 血象： Hb140g/L,WBC15×109/L,N 0.80，L0.20
九.预防
（一）管理传染源 ◆消化道隔离至粪便培养阴性：3次培养 ◆有关人员定期检查粪便： 从事饮食行业人员 托幼工作人员 自来水厂工作人员
（二）切断传播途径：三管一灭 （三）疫苗 ◆口服 ◆可免疫6-12个月 ◆但与其他菌型无交叉免疫
十.护理诊断 1、体温过高：与痢疾杆菌感染有关 2、排便异常：腹泻与痢疾杆菌引起肠 道病变有关 3、腹痛：与痢疾杆菌引起肠粘膜坏死 、溃疡有关 4、有体液不足的危险：与高热、腹泻 、摄入液体量不足有关 5、有传播疾病的可能：与患者排出痢 疾杆菌、其他人不注意饮食卫生有关
④粪便： ◆量多，暗红色果酱样血便，有腥臭， ◆镜检：白细胞少，红细胞多，有夏雷-结晶体， 有溶组织阿米巴原虫 ⑤乙状结肠镜检： 肠粘膜大多正常 有散在溃疡 边缘深切 周围有红晕
八.治疗
（一）急性菌痢 1.一般治疗： （1）休息 （2）消化道隔离至症状消失 ◆粪便培养3次阴性，可解除隔离 （3）饮食： ◆流质或半流饮食，少渣易消化