天津市生育保险医疗费申请支付审核单

一 式 二 联
元 合计享受津贴天数 生育保险缴费基数 社保支付津贴金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 第 妊娠不满12周400元（ ） 妊娠满12周至不满16周600元（ ） 一 孕周及支付标准 妊娠满16周至不满28周800元（ ） 妊娠满28周以上1100元（ ） 联 产前 实际费用发生金额 ￥： 票据份数 实际缴费月数 检查费 单位申请支付金额 ￥： 仟 佰 拾 元 角 分 拒付金额 ￥： 社 社保审核支付金额 ￥： 仟 佰 拾 元 角 分 上环200元（ ） 正常取环200元（ ） 流产260元（ ） 高危人工流产600元（ ） 保 计划生 支付类别及标准 引产一级1000元二级/1300元三级/1600元（ ） 经 男职工绝育600元（ ） 育手术 办 女职工绝育1000元（ ） 输精管复通（ ） 输卵管复通（ ） 特殊取环（ ） （含终 机 年 月 日 票据张数 实际费用发生金额 ￥： 计生手术(终止妊娠)实施时间 止妊 构 单位申请支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 娠） 留 社保审核支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 存 实际费用发生金额 ￥： 票据份数 计划生 育手术 单位申请支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 并发症 社保审核支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 单位申请支付金额合计 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 自负、拒付金额合计 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 社保审核支付金额合计 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 申报单位 制表人：（签章） 审核人：（签章） 复核人：（签章） 负责人：（签章） （公章） 年 月 日 负责人：（签章） （章） 年 月 日 社保经办机构
天津市生育ห้องสมุดไป่ตู้险医疗费申请支付审核单
年 单位代码： 单位名称： 月 日 就医类别：生育/计生手术（含终止妊娠）/计生手术并发症 就医地点：本市/外地 表号：津社保生支字6号 单位：天，元
· · · · · · 装 · · · · · 订 · · · · · 线 · · · · · ·
公民身份证号码 姓名 年龄 人员类别 在职（ ）退休（ ） 性别 是（ ）否（ ） 参保人员情况 本市（ ）异地就医（ ）就医方式 门诊（ ）其他住院（ ） 是否急诊 就诊医院名称 医院级别 科室 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 住院天数 支付类 自然分娩3000元（ ） 人工干预分娩3100元（ ） 分娩期合并并发症 别及标 （ ） 剖腹产不伴其他手术3600元（ ） 剖腹产伴其他手术3800元（ ） 准 生育 实际费用发生金额 ￥： 分娩时间 年 月 日 票据份数 医疗费 单位申请支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 拒付金额 ￥： 自负金额 ￥： 社保审核支付金额 ￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分 生育 妊娠满12周至不满16周30天（ ） 支付类别及应享受 终止 妊娠不满12周15天（ ） 98 天（ ） [ ] 天 妊娠 妊娠满 16 周至不满 28 周 42 天（ ） 妊娠满28周以上98天（ ） 生育津贴天数 生育 津贴 生育时增加享受 生育津贴天数 剖腹产 产钳助娩 胎头吸引 15天（ ） [ 多产[ ]胎 结扎输卵管 14天（ ） 晚育独生 30天（ ） 15天（ ） 15天（ ） ]*15天（ ）