门诊药学服务记录表

门诊药学服务记录表
服务时间：服务方式：现场□电话□服务药师：
患者基本信息
ID号
姓名wk.baidu.com
性别
年龄（岁）
报销方式
联系电话
患病史（现病史和既往史）
家族史（包括母亲、父亲、兄弟、姐妹、祖父母）
过敏史（食物、药物等过敏史，包括过敏表现）
个人史和婚育史（包括教育程度、吸烟史、饮酒史、婚育史、免疫接种史）
重点检查项目及结果
检查项目
检查日期及结果
处方审核
不合理药品名称
处方号
处方医师
处方科室
问题描述
问题代码
干预结果
药学门诊
药品名称
用法用量
开始使用时间
停止使用时间
停药原因
MRP类别
权重
高中低
MRP描述
药品名称
用药咨询
咨询药品名称
咨询内容
回复内容
回复依据
用药教育
相关药品
相关疾病
教育内容
指导依据
备注栏（含随访结果）
*不合理处方问题代码可参考《医院处方点评管理规范（试行）》不合理处方项目设定；MRP：药物治疗相关问题类别可参考表I设定。