从指南评价氯沙坦心衰治疗地位

一般推荐 利尿剂+β阻滞剂 α阻滞剂+β阻滞剂 D-CCB+保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
不常规推荐 ACEI+ β阻滞剂 ARB+ β阻滞剂
ACEI+ ARB 中枢作用药+ β阻滞剂
注：D-CCB：二氢吡啶类CCB；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂
中国高血压防治指南 2010年修订版
2010版《中国高血压防治指南》
5月15日正式发布
适应证 左心室肥厚 肾功能不全 颈动脉增厚 心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 慢性脑血管病 糖尿病 心房颤动预防 蛋白尿/微蛋白尿 老年人 血脂异常
常用降压药的适应证
CCB ＋ ± ＋ ＋ ﹣# ﹣ ＋ ± ﹣ ﹣ ＋ ±
ACEI ＋ ＋ ± + ＋ ＋ ＋ ＋ ﹣ ＋ ＋ ＋
慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095
氯沙坦心衰研究回顾
ELITE 1: Evaluation of Losartan in the Elderly Study 氯沙坦老年人评估研究-1
目的和设计：
目的 评估科素亚治疗老年心衰患者的安全性和疗效是否优于ACEI 设计 前瞻性、多国家、多中心、双盲、随机、平行组、卡托普利对照研究 主要终点 耐受性评估（治疗期间血清肌酐持续升高≥26.5umol/L) 次要终点 死亡和心衰住院的复合终点 患者 722例ACEI初始NYHA II-IV级、EF≤0.40的65岁及以上的心衰患者 研究时间 48周 治疗方案 氯沙坦50mg qd vs 卡托普利 50 mg tid（标准剂量为25 mg tid）
ARB ＋ ＋ ± + + ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
D
β-Blocker
±
﹣
＋*
﹣
﹣
﹣
﹣
＋
＋**
＋
＋
＋
＋
±
±
﹣
﹣
＋
﹣
﹣
＋
﹣
-
-8
2010中国高血压指南
联合治疗方案推荐参考
2011.5.15北京公布
优先推荐 D-CCB+ARB D-CCB+ACEI ARB+噻嗪类利尿剂 ACEI+噻嗪类利尿剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+β阻滞剂
ARB靶器官保护循证证据丰富
高血压
LIFE（氯沙坦） SCOPE VALUE OSCAR
血管性疾病
ONTARGET TRANSCEND CASE-J HIJ-CREATE JIKEI KYOTO NAGOYA
糖尿病前期
NAVIGATOR
心梗
OPTIMAAL(氯沙坦） VALIANT
房颤
ACTIVE-I LIFE（氯沙坦）
ARB获得稳定性冠心病适用人群的基石： 循证医学证据
循证证据的积累， 使ARB得到更广泛
的推荐
ARB：冠心病(心梗后)
•ONTARGET •JIKEI Heart •VALIANT •Val-HeFT •CHARM •LIFE（氯沙坦） •OPTIMAAL（氯沙坦）
• ELITE II（氯沙坦）
•HEAAL（氯沙坦）
心衰
ELITE II（氯沙坦） HEEAL（氯沙坦） Val-Heft CHARM I-PRESERVE
糖尿病
ROADMAP
糖尿病肾病
RE百度文库AAL（氯沙坦） IDNT
ARB的适用人群均新增了稳定性冠心病
2005年
ARB
•左室肥厚 •糖尿病肾病
•蛋白尿/微量白蛋白尿
•ACEI引起的咳嗽
2010年
•稳定性冠心病 •心力衰竭 •左室肥厚 •心房颤动预防
ELITE 1：主要结果及意义
主要结果：1 所有原因死亡率降低46%（P=0.035） 2 死亡或心衰住院的复合终点危险降低32%
（ P=0.075） 3 两组的血清肌酐持续升高比例相似 4 氯沙坦组因不良反应退出率明显低于卡托
普利组（12.2% vs 20.8%, P=0.002)。
意义： 氯沙坦老年心衰患者死亡率明显低于卡托 普利组，且氯沙坦治疗的耐受性优于卡托普利。
治疗慢性心力衰竭的ARB制剂、剂量
药物* 坎地沙坦
起始剂量 4～8mg/d
推荐剂量 32mg/d
缬沙坦
20～40mg/d
160mg bid
氯沙坦
25～50mg/d
50～100mg/d
厄贝沙坦
150mg/d
300mg/d
替米沙坦
40mg/d
80mg/d
奥美沙坦
10～20mg/d
20～40mg/d
*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益
一线治疗
2010台湾高血压指南
一线治疗推荐
五大类推荐药物
噻嗪类 利尿剂
β 受体阻滞 剂
ＡＣＥＩ
高血压初 始治疗/ 维持治疗
钙拮抗剂
ＡＲＢ
以A为基础 指南推荐首选以A为基础的联合治疗
• A+C或D是二药联合治疗 首选
从病理生理学角度考虑，Ａ（ＡＣＥＩ或Ａ ＲＢ）＋Ｃ（钙拮抗剂）或Ｄ（噻嗪类利尿 剂）的组合是联合治疗的首选。这参考了英 国高血压协会提出的规则
• A+C或D是三联合治疗的 基础
除了心力衰竭患者或冠心病患者推荐应用β 受体 阻滞剂外，一般推荐的三药联合方案为Ａ＋ Ｃ＋Ｄ。
以A为基础
对于合并靶器官损害的患者 指南推荐首选以A为基础的联合治疗
2010 台湾心脏病学会高血压管理指南
.
以A为基础
对于合并临床事件的患者 指南推荐首选以A为基础的联合治疗
ELITE II: The Losartan Heart Failure Survival Study
氯沙坦心衰生存率研究-II
目的和设计：
目的 设计
进一步验证科素亚治疗老年心衰患者的生存率和耐受性是否优于ACEI 前瞻性、多国家、多中心、双盲、随机、平行组、卡托普利对照研究
主要终点 所有原因死亡率 次要终点 猝死和复苏的心源性死亡的复合终点，耐受性 患者 3152例ACEI初始NYHA II-IV级、EF≤0.40的65岁及以上的心衰患者 研究时间 18个月 治疗方案 氯沙坦50mg qd vs 卡托普利 50 mg tid（标准剂量为25 mg tid）
从指南评价 氯沙坦在心衰治疗地位
ARB类药物的适用人群不断扩大
ARB强制适应证
2003ESC/ESH指南
2007 ESC/ESH指南
2型糖尿病 糖尿病性微量白蛋白尿 蛋白尿 左室肥厚 ACE诱发的咳嗽
代谢综合征 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 左室肥厚 ACE诱发的咳嗽 房颤 心衰 陈旧性心梗
J Hypertens 2007;25:1105-87.