消导化积剂

第十四章消导化积剂

消导化积剂就是治疗积滞，积是积，滞是滞，滞轻积重。就食积来说，没有成为胃实证的时候，只能是食滞，不能说是食积，它们有轻重之分。而这里所讲的积不单是讲食的问题，它包括了两个问题，一个消导食滞，一个消积除癥。有癥病有瘕，癥为有形，固定不移，瘕则聚散无常。一个是实邪，一个是气病。在前面也讲了治疗这一类病症的方法，而在这里讲的主要是用缓消的办法，也就是说，不是一下子能够祛掉的。我们以实际当中饮食的积滞为例，过去把食积分三部位，因把胃脘分了上中下三部，食积在上脘当吐，在下脘当泻，在中脘当消。需要消而导者，泻也泻不下来，吐也吐不出来。在上者必须吐，在下者必须泻。这就是因势利导，侧重点不同、有区别。

程钟龄讲的一段话讲义上有，是针对消法而言。脏腑经络之间本来没有的东西，突然有了，怎么办，消。消就是采用比较缓和的方法，消除有形之病，是慢慢地一刀一刀地去削除，可不是一斧子给砍了。这就是用形象化的字说明“削”与”下”有什么不同。膈下逐瘀汤怎么谈，下瘀血汤就更不同了，就是随着病的具体变化而决定的。这里朱丹溪有段话，“凡积病不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药使之融化，则根除矣”。这个精神在理气剂里提过，用行气的药散痞，这是气聚之痞，虚胜用了有效。但是伤了真气，旋消旋浮；又如虚性水肿，用逐水的峻剂，利得快，生得也快。一定要看病虚实、有形无形，所以朱丹溪这句话不单用在这个地方，前面讲的一些方剂也是这个精神。因此这一类方剂没有积、没有滞不能用，因为它的目的就是去积去滞。如果没有，就伤害了脏腑。

举个例子，现在时髦吃山楂，山楂泡酒能够降胆固醇，能够软化血管，结果越去化，血管越薄，血管脆了，容易出现破裂，这是有人通过实践和检查结果而后说的，也正如朱丹溪说的，“山楂善消肉积”。现在的焦三仙都清楚，它下面有句话，“无积者决不可用，用之克伐胃气”。所以它不是伤了，比伤还厉害。所以壮实的人用点问题不大，自己本身可以恢复。如果虚实夹杂的人而用这一类的药，一用或过多的用了，都有反应。这是就经常发生的问题提一提。因此在用这一类的方剂的时候，就是要对证。

辨证清楚了，方用得也不错。不要求速效，这主要是指积而言，积和癥，不是一天形成，质地坚结，它不是一下子能去的。求速效，用猛烈的药，会伤正气。还有一点要注意。这一类的病不要想用药把它一下子去净。过去也提过，正如“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也”；“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”大积大聚，一个是孕妇，有病时用药没关系；一个是衰其大半而止，也就是去它三分之二，是不是还有余下的就不问了?不是，而是更好地照顾邪正两方面的关系，一定要根据病情妥善善后。即攻补兼施。既不能一个法用到底，又要安全地治好了。凡属消化的问题一定要健脾，至于气、血的问题，在积聚消了以后继续调补。孕妇与胎儿并顾，使她完全恢复。对待孕妇是建样，对待其他病人也是这样，在消导化积的前面，着重理解这样一些精神。这样就把消导化积剂的重点抓住了。首先要把这一点弄清楚，了解它是消法的一个部分。

消食导滞

保和丸

（《丹溪心法》）

【组成】山楂六两（180g）神曲二两（60g）半夏茯苓各三两（各90g）陈皮连翘萝卜籽各一两（各30g）

【用法】上为末，炊饼丸如梧桐子大，每服七八十丸，食远白汤下（现代用法：共为末，水泛为丸，每服6~9g，温开水送下。亦可水煎服，用量按原方十分之一即可）。

【功用】消食和胃。

【主治】一切食积。脘腹痞满胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕逆，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑。

【附方】大安丸（《医方集解》）即保和丸加白术二两（60g）。用法如保和丸。功用：消食健脾。主治饮食不消，体虚而不甚，以及小儿食积。

【方解】从治疗食滞开抬，习惯常用的东西是保和丸。为什么说保和呢?人以胃气为本，而本方正是消除胃里的积滞，来恢复胃的冲和之气。所以名为。“保和”。从方中的药来说很单，有二陈汤、有焦三仙。讲义上没有麦芽，有的是用麦芽水，就是用麦芽煎汤，有的是在丸药里加进麦芽，有没有问题不大，这两个问题都容易理解。因为饮食就是水谷，水谷积在胃中产生湿热、生痰，所以也用了二陈汤，二陈汤有的药还可以理气。二陈汤主要是讲的是半夏、陈皮、茯苓，即能化湿祛痰。还可理气散结。莱菔子刚才提过，更清楚了，能下气。连翘就要理解它的意思，饮食在内就要生湿热，湿热是由积滞的东西所生，积聚在那个地方就把气给郁住了。一个是本身要产生湿热，另外一个气郁了也热，因此在这里要用一个清热的药，没有用别的，用了连翘，主要是连翘可以清气分之热，还能散结，从表面上看，连翘与治食积似乎无关，但正是深知食积在人体内发生变化而用它，可谓是善于遣药的了。

使用本方时应注意一点，在临床上本方多用于小孩，大人吃这个药是过于平和，没用。千万不要见小孩不想吃饭了就给消食，只有食滞才用，无食滞不用。第二点，下面附方有大安丸，就是原方加了白术。小孩素体脾胃虚，又停食了，要去食，要消导食滞，可是同时要防止伤了脾胃之气。白术健脾，就是在消食中兼有一点补的意思，不要以为白术与茯苓一配是行水的。这个方剂是治疗食积在中脘，当然它是通过大便下来的。另外在临床上还要注意一点。我就从病证看，而不要被家长的主诉所迷惑。临床上常有家人说孩子不想吃饭了。是过去不想吃饭了，还是现在不想吃饭了。他是病前能吃着呢，现在因为有陈的积，所以他不吃了。因为有家长还替他辩护，所以要坚信自己的诊断，而且给他看证据，不用泻药。吃了本方以后，大便自然出来了。还有上次讲了承气汤的问题，你用手摸肚子的时候他并没有明显膨胀，真正膨胀不一定是实，真正食停在里面，你摸下去有感觉，但望之无形，这都是在临床上区别不同的证时应该注意的。

枳实导滞丸

（《内外伤辩惑论》）

【组成】大黄一两（30g）枳实麸炒神曲炒，各五钱（各15g）茯苓黄芩黄连白术各三钱（各9g）泽泻二钱（6g）

【用甚】研为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大，每服五十丸至七十丸，温水送下，食远量虚实加减服之（现代用法：水泛小丸，每服6~9g，温开水送下，每日二次）。

【功用】消导化积，清热祛湿。

【主治】湿热食积，内阻肠胃。脘腹胀痛，下痢泄泻。或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。

【方解】枳实导滞丸，与上面的保和丸一样，都是纯消而不补的。它的功用就是消除饮食积滞，所谓的热和湿也是由饮食所生的。它是根据证的不同，也就是说积滞的轻重来区别用药。二者都有脘腹胀痛，要注意这两个胀的程度，痛的程度以及胀的部位不同，枳实导滞丸偏下一点，即所谓脘腹，以腹为主；保和丸则以脘为主。另外从舌苔，从症状来看，也有明显的轻重不同。总之，枳实导滞丸的饮食积滞比较甚，可能时间也比较长，已经酿生湿热，舌苔所以黄腻，而且大便也发生了变化，可以见到下痢，可以见到痢疾，也可以见到泄泻。在临床上问诊的时候应注意一下，大便尽管形是稀的，但要搞清大便以后肚子怎么样，这是个鉴别要点。如果大便以后舒服，那就不要理它。这里所讲的大便泻下、泄泻，都是大便以后不舒服。凡是大便正常，便得多，不管便的什么东西，只要真是积滞的病，大便以后觉得痛快，就顺着往下导，不要用泻药，这是比较顺利的，说明胃的降浊功能比较好。

在这儿插一句话，我们在临床上治疗慢性病人而消化不好的，往往他回来告诉你说，我昨天吃药泻了，或者方剂开得多一点的时候，就说前几天泻了，这一定要问清楚。有两种情况，一种是临时性的，着凉了或吃得不合适，正好在吃药期间，他自己又增加了一点病，如是由于你在治他的虚，调整他的气血，虽然有点病，他也会好的。还有一种，要特别注意，不要动摇自己的信心。久病之人，整个气化功能不行，在你用了药之后，由于自身正气的振奋，可以把积滞自行排出来，关键的辨别点还在于大便拉稀也好，次数多也好，肚子是不难受的，特别是大便以后是不是难受，是最重要的。因为有的病人说得清楚，有的病人说得不全面、不清楚，你就容易搞混了。

枳实导滞丸的不同点在于，它用的是枳实、大黄、黄芩、黄连，消食的药仅仅是神曲，其他药是祛湿热的，配伍茯苓、泽泻、白术。正是因食滞在里相当多，而产生了湿热，大便并不通畅，所以用了清除湿热之品，更重要的是用了枳实、大黄来导滞，白术来健脾，这才是真正的导滞。对于小便的短赤不要特别法意，而舌苔黄腻要注意，胀痛的位置要注意。这里与讲义上讲的有一点不同，讲义是以大黄为君。以大黄为君容易犯错误，顾名思义也是“枳实为君，因为枳实下气破坚积，有推墙倒壁之功。大黄帮助它荡涤肠胃，这是组方的原理。原来讲义的立足点和对这个方证的分析是错误的。第二点，说它错了。是因为这样的情况要泻，可有的时候过分了就泻不下来了，过分用泻药的后果就是不该去的去了，不该留的还留在那里，就产生这么个坏处。治疗这个病的主导思想不是用大黄泻，而是用行气导滞的办法，以下气药为主，荡涤的药仅仅是为辅的，这要对比前面的泻下剂考虑一下。小承气汤与厚朴三物汤不同，厚朴三物汤是治疗气闭的，因此是枳、朴为主，用量大；到了小承气汤就反过来了，大黄为主，枳、补的用量就小了。一个是治热病的，一个是治气病的，这些理论要贯通一下，特别是它与木香槟榔丸的区别。

木香槟椰丸

（《儒门事亲》）

【组成】木香槟榔青皮陈皮广茂[即蓬莪茂（音术）。即莪术] 黄连麸炒，以上各一两（各30g）黄柏大黄各三两（各90g）香附子炒牵牛末各二两（各120g）