郜小兰大叶性肺炎病历
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入院查体;
Ｔ３8°CP77次/分，R21次/分ＢP112/7４mmＨg
患者青年女性，一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清,精神可,面颊微红,痛苦貌，主动体位,步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀,牙龈无出血，颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血，扁桃体无肿大。颈
第2页
姓名：王凤琴住院号：１202
肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
辅助检查：
检验申请单已开出,带报告。
初步诊断：
支气管肺炎
李振忠
第３页
姓名：郜小兰住院号:1１８７
姓名：王凤琴住院号:1２02
首次病程记录
20１１－11-231０am
患者王凤琴,女,26岁，汉族,甘肃定西籍,系定西市安定区杏园乡镇府干部,主因“发热、咳嗽，咳痰三天”前来就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史,无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。
个人史：生于、成长于原籍,否认疫区居住史,无毒物接触史。无
第1页
姓名：王凤琴住院号：１20２
重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。
肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
辅助检查:检验申请单已开出,待报告。
初步诊断：支气管肺炎
诊断依据:
1、高热、咳嗽,咳痰三天
2、呼吸增快、30次／分,右下胸呼吸运动度稍减弱，
3、右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音。
鉴别诊断:
右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。胸部Ｘ线,可明确诊断。
郜小兰大叶性肺炎病历
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：内科住院号:12０2
入院志
姓名：王凤琴籍贯：甘肃-定西
性别：女住址:杏园乡人民镇府
年龄:26岁入院日期：2０1１-11－2３
职业：干部记录日期：2011-11-2８
家族史:否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T３8°CＰ７7次/分，R21次/分BＰ１12/74mmHｇ
患者青年女性,一般情况良好,发育正常,营养中等,神志清，精神可,面颊微红,痛苦貌,主动体位，步入病区,问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血,颊粘膜无溃疡，伸舌居中,咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形,无摩擦感,无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音，右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强,并有散在中等湿性啰音,其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0．5ｃm,心界不大，心率80次/分，律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形,活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、
姓名:王凤琴住院号:1202
软，气管居中,甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音,右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常,无啰音,亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.５cｍ,心界不大,心率8０次/分，律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软,全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常约3-5次／分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、
患者于入院前三天受凉后,感全身不适。次日突起畏冷半小时后,继而发热，在家自测体温达38.2°C,伴咳嗽,吐少量黄稠痰。发热持续二天不退,于昨日起自觉呼吸困难,痰量增多。病后曾在保健室看病,疑为“感冒”,服白色药片（药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗，遂来我院门诊就诊,门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退,不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄,大便秘结。
诊疗计划:
1、完善相关辅助检查,协助诊断；
2、给予抗炎对症治疗
李振忠
第3页
民族:汉族陈述者:本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉:发热、咳嗽，咳痰三天。
现病史:患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热,在家自测体温达３8.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退,于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”,服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛,有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗,遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退,不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。
Ｔ３8°CP77次/分，R21次/分ＢP112/7４mmＨg
患者青年女性，一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清,精神可,面颊微红,痛苦貌，主动体位,步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀,牙龈无出血，颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血，扁桃体无肿大。颈
第2页
姓名：王凤琴住院号：１202
肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
辅助检查：
检验申请单已开出,带报告。
初步诊断：
支气管肺炎
李振忠
第３页
姓名：郜小兰住院号:1１８７
姓名：王凤琴住院号:1２02
首次病程记录
20１１－11-231０am
患者王凤琴,女,26岁，汉族,甘肃定西籍,系定西市安定区杏园乡镇府干部,主因“发热、咳嗽，咳痰三天”前来就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史,无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。
个人史：生于、成长于原籍,否认疫区居住史,无毒物接触史。无
第1页
姓名：王凤琴住院号：１20２
重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。
肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
辅助检查:检验申请单已开出,待报告。
初步诊断：支气管肺炎
诊断依据:
1、高热、咳嗽,咳痰三天
2、呼吸增快、30次／分,右下胸呼吸运动度稍减弱，
3、右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音。
鉴别诊断:
右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。胸部Ｘ线,可明确诊断。
郜小兰大叶性肺炎病历
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：内科住院号:12０2
入院志
姓名：王凤琴籍贯：甘肃-定西
性别：女住址:杏园乡人民镇府
年龄:26岁入院日期：2０1１-11－2３
职业：干部记录日期：2011-11-2８
家族史:否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T３8°CＰ７7次/分，R21次/分BＰ１12/74mmHｇ
患者青年女性,一般情况良好,发育正常,营养中等,神志清，精神可,面颊微红,痛苦貌,主动体位，步入病区,问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血,颊粘膜无溃疡，伸舌居中,咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形,无摩擦感,无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音，右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强,并有散在中等湿性啰音,其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0．5ｃm,心界不大，心率80次/分，律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形,活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、
姓名:王凤琴住院号:1202
软，气管居中,甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音,右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常,无啰音,亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.５cｍ,心界不大,心率8０次/分，律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软,全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常约3-5次／分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、
患者于入院前三天受凉后,感全身不适。次日突起畏冷半小时后,继而发热，在家自测体温达38.2°C,伴咳嗽,吐少量黄稠痰。发热持续二天不退,于昨日起自觉呼吸困难,痰量增多。病后曾在保健室看病,疑为“感冒”,服白色药片（药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗，遂来我院门诊就诊,门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退,不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄,大便秘结。
诊疗计划:
1、完善相关辅助检查,协助诊断；
2、给予抗炎对症治疗
李振忠
第3页
民族:汉族陈述者:本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉:发热、咳嗽，咳痰三天。
现病史:患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热,在家自测体温达３8.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退,于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”,服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛,有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗,遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退,不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。