SMA综合症性脊柱侧弯预防与治疗

6-18个月
>18个月 成人
70%在25 岁时存活
正常 正常
独立坐稳
独立行走 正常
手指姿势性震颤
• SMA 0型
• （先天性SMA）出生时即出现严重的肌力和 肌张力减低。产前可能出现胎动减少及关 节挛缩病史。SMA 0型婴儿常有严重呼吸系 统损害，很少存活超过6个月
• SMAⅠ型（严重脊肌萎缩症、WerdnigHoffmann病）患儿在生后六个月内出现严 重肌力下降。患儿在无外力支持的情况下 无法坐稳。
• 一些早前的自然病史数据显示SMA I型患儿2岁以 下死亡率为68％，4岁时为82％
• SMAⅡ型（中间型脊肌萎缩症、Dubowitz病 ）患儿通常在生后6至12个月之间起病。
• 出生或前几个月出现明显肌张力下降，但 SMAⅡ型患儿能够缓慢获得功能性运动，其 中最重要的一项是在坐位时能独立坐稳。
脊肌萎缩症的临床分型
表型
发病年龄
预期寿命
运动发展 指标
其他表现
SMA 0
产前
<6个月
未获得
严重的新生儿期 肌张力、肌力下 降、早期呼吸衰 竭、双侧面瘫
SMA I
<6个月
轻度关节挛缩、 常≤2岁， 外力支持 轻中度面肌瘫痪、 可能稍长 下坐稳 不同程度吮吸及
吞咽困难
SMA II
SMA III SMA IV
• 主要临床表现为近端、对称肌力下降，动 作发育迟缓，以及肌张力降低。双膝常出 现轻度挛缩，有时在双肘也有出现。在新 生儿期或前几个月，出现吮吸或吞咽困难 以致生长障碍及反复吸入性肺炎的患儿预 后最差。
• 肋间肌肌力降低，同时膈肌肌力相对保留，导致 特征性的“钟形”胸部和反常呼吸（腹部呼吸）
• 面肌较少受累，膈肌在病程后期受累，心肌通常 不受累。有时可见舌肌自发性收缩和手指姿势性 震颤。
• 产生这种现象的原因可能是一些胚胎为0/0 SMN1/SMN2基因型（即完全不产生SMN蛋 白），这些胚胎多在出生前已死亡-----流产
四、主要分型与临床表现
• 1.分型 • 在分子诊断出现之前，曾按照不同发病年
龄及患者的运动功能将脊肌萎缩症分为几 个亚型
• 但目前已确定脊肌萎缩症的大多表型与 SMN1基因的变异相关。以前的临床分型仍 有助于治疗方案的制定和预后的判断
骺 • Ⅱ级：髂骨骨骺到一半 • Ⅲ级：髂骨骨骺3/4 • Ⅳ级：出现全部骨骺，
未与髂骨融合 • Ⅴ级：骨骺与髂骨融合
脊髓型肌萎缩症SMA
• 是因脊髓（如下运动神经元）和脑干核中 的前角细胞的进行性退化和减少而引起的 肌肉无力和萎缩
• 肌无力的发生从出生到青少年或青年时期 均可能出现
• 其临床特点为双侧对称，近端较远端严重 ，并且进行性加重
• 下肢受累常较上肢严重，患儿通常可独立 行走，但频繁摔倒，并且在2-3岁时无法上 下楼梯。
• 一些在产后18个月内确诊的患儿仍能掌握 行走能力，但随病情发展逐渐无法行走。
• 冠状面平衡 • 矢状面平衡
正常脊柱正位
胸椎腰化
腰椎胸化
腰椎骶化
• 正常 骶化
不全骶化
完全
X线投照正位(全脊柱）
• 头侧：C7 • 胸廓：双侧肋
骨 • 尾侧：骨盆 • 清晰度：胸腰
椎
Bending位：所有弯，骨盆
• 左 右弯曲像
X线投照侧位
• 范围：C7-S1 • 清晰 • 标志：C7，T2，
剃刀背畸形
双下肢不等长骨盆倾斜
骶骨倾斜• 双下肢不等长
脊柱侧弯：COBB角测量
• 上胸弯T2-T5 • 胸弯T6-T11 • 胸腰段T12-L1 • 腰段L2-L5
• 主弯 • 侧弯
脊柱侧弯：矢状面COBB测量
• 胸腰段后凸角度 • 腰椎前凸角度
Risser指数
• 0源自文库：未出现髂骨骨骺 • Ⅰ级：开始出现髂骨骨
SMA综合症性脊柱侧弯 预防与治疗
中国医科大学航空总医院脊柱外科 张智海
脊柱侧弯
• -----折翼的天使 • 特发性脊柱侧弯占80%（发病原因不明） • 其余为先天性脊柱侧弯或各种综合症性脊柱侧弯 • SMA性脊柱侧弯发病率约为1:11000
脊柱侧弯基础知识
• 颈椎：7 • 胸椎：12 • 腰椎：5
病因
• 大多数患有5q近端隐性脊肌萎缩症的患者 均存在涉及SMN1基因外显子7的纯合缺失 ，但保持至少一份SMN2。
• 与正常群体一样，SMN2基因拷贝数、SMN 蛋白的水平与疾病严重程度存在相关性
病因
• 脊肌萎缩症的发病机制除了与下运动神经 元病变相关之外，在动物模型中发现其可 能与神经肌接头的异常相关，而在严重病 变的患者中还发现其与肌肉发育异常有关
T5，T10，T12，L2 ，S1
其它位置：Fulcrum Bending
• 一般为评估术后侧弯矫形效果 • 了解脊柱侧弯僵硬程度
其它位置：牵引像
• 了解牵引下脊柱侧弯恢复程度 • 平卧位牵引或者坐立位牵引
其它位置：过伸过屈位侧位X片
• 了解脊柱侧弯侧位像上柔韧程度
外相
• 需要上身裸露，站立位与屈曲
• 随病情加重，在青少年时逐渐失去自行坐 稳的能力。
• 患儿常常出现脊柱侧弯。
• 进行性呼吸肌无力常导致限制性肺部疾病 ，其严重程度与患儿死亡率直接相关。
• 部分SMAⅡ型患者可存活至青少年，部分可 生存至30至40岁
• SMAⅢ型（青少年脊肌萎缩症、KugelbergWelander病）患儿通常在生后18个月后发 病。
• 脊柱侧弯为其常见合并症，其他合并症包 括：体重增长缓慢及生长障碍、限制性肺 部疾病、关节挛缩，以及睡眠困难等
二、病因
• 源于5号染色体长臂的“运动神经元存活（ survival of motor neuron，SMN）基因”的 纯合子缺失或突变
• 脊肌萎缩症患者SMN2中关键的单核苷酸变 化在外显子7中产生外显子剪接抑制因子， 导致大部分转录产物中不出现外显子7，故 而复制出的（SMN2）基因产生的有功能的 SMN蛋白减少
病因
• 此外还有其他类型的脊肌萎缩症，称为非 5q脊肌萎缩症疾病，与在广泛组织（包括 神经系统）中表达的各种基因的突变相关
脊肌萎缩症的基因位点(图片引自 http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2015.03.010)
三、流行病学
• SMN1基因突变的携带率预计为1:38至1:70 ，但脊肌萎缩症的发病率低于预期，在泛 种族统计中预计约为1:11000。