截肢
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或血管神经病变原因，非血管原因为12.9%。
二、截肢的病因及手术适应症
随着诊疗水平提高，截肢死亡率明显下降，与截 肢的平面和年龄有关，膝上截肢的死亡率降为 3%~10%，死亡原因50%是由于心血管疾病。一般 将截肢分为血管疾病和非血管疾病两大类。
（一）血管疾病引起的截肢
1.急性缺血 肢体急性缺血情况：急性血栓形成和急性动
（二）其它因素对手术方案的影响
1.病人活动能力的判断 2.关节畸形 3.有骨科手术史 4.骨髓炎 5.软组织感染 糖尿病足造成的足前部的感染和溃疡 6.神经病变性溃疡 截肢平面最好在有感觉的部位 7.糖尿病或肾衰竭 8.创伤或挤压综合征 9.末梢组织濒临坏死，血管无法重建 常有静息痛或伴有足部
3.对于创伤、烧伤、冻伤或点击引起的组织严重损伤 需要截
肢。
4.先天性畸形 先天性畸形的肢体如无功能，而截肢后适合装
配义肢并可改善肢体的功能者，考虑截肢。
毁损肢体严重程度评分（MESS）标准
≥7分采取截肢手术，<7分采取保肢手术
二、术前评估和手术方案的选择
（一）截肢平面的评估
重要性：对患者术后康复、活动能力、生活质量、心理甚
（二）非血管疾病引起的截肢
1.肿瘤 以下情况应考虑：肢体的恶性肿瘤未发生远处转移者；
随意出现远处转移，但发生病理性骨折、瘤体过大或者肿瘤 破溃感染着；慢性骨髓炎造成的皮肤溃疡，继发皮肤癌变者； 巨大的神经瘤影响下肢功能者。
2.严重感染或坏疽 由于下肢感染而需要截肢的患者多出现在
糖尿病人中。在一些感染范围尤其是深部组织感染范围不明 确的病例，予开放截肢、充分引流、二期愈合，可以达到降 低截肢平面，最大程度保留残肢功能的目的。
至预期寿命有重要影响。
决定因素：血供、坏死组织的范围、肿瘤的位置及恶性程
度。
原则：去除病灶的前提下，尽可能的保留残肢的长度。
严重创伤肢体→尽量保留活组织和残端长度
恶性肿瘤→截肢平面以上一个关节为宜
儿童先天性发育异常→考虑骨骼的继续生长
周围血管疾病→患肢的血供水平→如何评估？
常用方法：1.临床判断；2.多普勒动脉节段测压；3.荧光
染色法血流检测；4.激光血流检测；5.光电流容积描计测 量皮肤灌注压；6.放射性核素血流灌注压以及供血测量； 7.经皮氧分压和二氧化碳分压测定；8.皮肤温度测定。
1.临床判断和经验性的截肢平面判定
既往资料表明，经验性判断在90%膝上截肢和80%膝下截
5.激光多普勒血流仪
原理是当光照射于肢体
上时，静止的组织和活 动的红细胞对光反射， 根据多普勒效应可以测 出红细胞的速度和血流 量；可以很好地反映出 皮肤血流灌注情况。
但准确性不急经皮氧分
压测定。
6.影像学检查
动脉DSA造影，CTA和MRA动脉成像主要用于评估血管重
建的可能，也是评估截肢平面强有力的证据。
1、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜 2、上肢皮瓣前、后瓣等长 3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣 4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧
3、肌肉 一般原则：截骨平面的远侧，皮瓣近侧1-2cm处 截断，断端回缩致截肢平面。
4、血管、神经的处理
残端断面寻找血管和神经
大的血管：双重结扎或缝扎 大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、
（一）闭合性截肢
1、止血带 优点：出血少、手术野清晰、手
术顺利、缩短手术时间
压力：上肢40kPa，下肢80kPa
注意：a.缺血性病变禁用止血带 b. 恶性肿瘤、感染等禁用驱血
带， 抬高5分钟；
2、皮瓣
根据截肢平面选择皮瓣类型；避免瘢痕与深面骨质粘连，
安装假肢困难，破溃。
皮瓣设计要求
➢ 即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高。
3、软性包扎（传统）
无菌敷料包扎； 弹力绷带缠绕； 抬高肢端； 术后10~14天拆线。
五、术后并发症
1、血肿——任何血肿必需抽出 2、感染——脓肿彻底引流，分泌物培养 3、坏死 轻微 保守治疗； 严重 楔形切除/近端再截肢 4、挛缩
自然回缩
5.骨骼 环切骨膜 锯断骨骼 锉平锐缘 禁止过度骨膜剥离——环状死骨；
6.引流 必须放置； 术后48~72小时拔除。
（二）开放性截肢
适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重
创伤。
目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃。
➢ 1、内翻皮瓣开放性截肢术 ➢ 2、环形开放性截肢术
脉栓塞。Fogarty取栓导管及动脉转流术和导管溶栓术的 发展，救肢率大大提高，死亡率也有下降。
2.慢性缺血 多见于动脉闭塞性疾病引起的肢体严重缺血，
如静息痛和组织坏死。包括血栓闭塞性脉管炎，动脉粥 样硬化，雷诺氏病，糖尿病足等原因，其中糖尿病占下 肢截肢的50%以上。
3.严重创伤累及肢体的主要血管无法重建或重建失败者
1、内翻皮瓣开放性截骨术
截骨近端制作皮瓣 ↓
切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨 ↓
缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜 ↓
凡士林纱布覆盖，包扎 ↓
术后10~14天二期闭合创面
2、环形开放性截肢术
环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩 ↓
回缩皮缘切断肌肉 ↓
结扎血管、切断神经、截骨 ↓
凡士林纱布覆盖，包扎 ↓
5、神经瘤
6 、幻肢痛 概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失去的肢体
某一部分的疼痛。 处理：
排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕） 针灸、理疗、封闭、按摩、镇静药物等 心理干预
准备仓促，请多海涵！！
肢手术中是成功的，但在踝关节以下的截肢中只有40% 的成功率。
一般情况下，当临床和仪器检查结果矛盾是以后者为参
考；当临床结果可疑时，年轻患者可选择较低的位置截 肢，而年老者的截肢平面相对较高。
2.多普勒动脉节段测压
在判断膝上和膝下截肢较为准确，对踝、足部截肢和截
趾平面的判断准确性较差。
动脉节段测压相当于细化的节段测压，通过测定踝、膝、
截肢
一、截肢的概述
当肢体遭遇到严重的外伤、感染、肢体坏疽、恶性肿瘤或
严重缺血，特别是受累的肢体危急病人的生命时，截肢成 为一种不得已的致残手术。
截肢是为了挽救或延长患者的生命而不得已采用的手术，
但是一种致残手术，且有一定的死亡率和并发症，因此必 须严格掌握适应症，术前评估及术后康复。
德国统计数据：每年截肢者有6万余人，其中74.9%是血管
肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合
闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成形修复。
四、术后处理
1、硬性包扎——术毕时将一石膏管型固定在截肢端。 优点：防止水肿，促进愈合；
减轻疼痛，恢复直立姿势； 缩短住院时间； 易于适应永久性假体。
2、临时假肢——硬性包扎后，借助临时假足开始行走。
即刻：术后开始 快速：7~10天 早期：2~3周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后
示该处动脉闭塞性病变的存在， 超过40mmHg则提示该动脉段 完全闭塞。
3.皮肤温度测定
红外线温度测量计对皮肤测量发现，皮温与肢体血供密
切相关。
直接测量皮肤温度对截肢平面的判断敏感性为94%。
4.经皮氧分压
经皮氧分压（tcpo2），
是一种无创、定量、连 续测量皮肤氧分压的方 法，较早应用于临床， 可以对肢体缺血情况定 量评估，直接反映了血 管向组织供氧的情况， 评估组织存活率。
溃疡80%-90%患者采用膝下截肢后可愈合
10. 转流失败后
理想截肢平面
▪ 上臂：从肩峰向远端
量至15~20cm的范围
▪ 前臂：从鹰嘴向远端
量至 5~15cm的范围
▪ 大腿：从大转子向远
端量至15~25cm范围
▪ 小腿：从胫骨平台向
远端量至5~15cm范围
三、手术原则
（一）位的动脉压可以大致判定病变部位。
方法：在踝部、膝下、膝上及股上四个部位放置4个袖带， 将多普勒探头置于胫后或足背动脉，测定各节段的血压。 计算各阶段血压指数（即某节段血压/肱动脉压）。
在正常的下肢，任何同一水平
部位的两侧动脉压的差异不应 超过2.67~4.0kPa （20~30mmHg）。如果差异 超过4.0kPa（30mmHg），提
二、截肢的病因及手术适应症
随着诊疗水平提高，截肢死亡率明显下降，与截 肢的平面和年龄有关，膝上截肢的死亡率降为 3%~10%，死亡原因50%是由于心血管疾病。一般 将截肢分为血管疾病和非血管疾病两大类。
（一）血管疾病引起的截肢
1.急性缺血 肢体急性缺血情况：急性血栓形成和急性动
（二）其它因素对手术方案的影响
1.病人活动能力的判断 2.关节畸形 3.有骨科手术史 4.骨髓炎 5.软组织感染 糖尿病足造成的足前部的感染和溃疡 6.神经病变性溃疡 截肢平面最好在有感觉的部位 7.糖尿病或肾衰竭 8.创伤或挤压综合征 9.末梢组织濒临坏死，血管无法重建 常有静息痛或伴有足部
3.对于创伤、烧伤、冻伤或点击引起的组织严重损伤 需要截
肢。
4.先天性畸形 先天性畸形的肢体如无功能，而截肢后适合装
配义肢并可改善肢体的功能者，考虑截肢。
毁损肢体严重程度评分（MESS）标准
≥7分采取截肢手术，<7分采取保肢手术
二、术前评估和手术方案的选择
（一）截肢平面的评估
重要性：对患者术后康复、活动能力、生活质量、心理甚
（二）非血管疾病引起的截肢
1.肿瘤 以下情况应考虑：肢体的恶性肿瘤未发生远处转移者；
随意出现远处转移，但发生病理性骨折、瘤体过大或者肿瘤 破溃感染着；慢性骨髓炎造成的皮肤溃疡，继发皮肤癌变者； 巨大的神经瘤影响下肢功能者。
2.严重感染或坏疽 由于下肢感染而需要截肢的患者多出现在
糖尿病人中。在一些感染范围尤其是深部组织感染范围不明 确的病例，予开放截肢、充分引流、二期愈合，可以达到降 低截肢平面，最大程度保留残肢功能的目的。
至预期寿命有重要影响。
决定因素：血供、坏死组织的范围、肿瘤的位置及恶性程
度。
原则：去除病灶的前提下，尽可能的保留残肢的长度。
严重创伤肢体→尽量保留活组织和残端长度
恶性肿瘤→截肢平面以上一个关节为宜
儿童先天性发育异常→考虑骨骼的继续生长
周围血管疾病→患肢的血供水平→如何评估？
常用方法：1.临床判断；2.多普勒动脉节段测压；3.荧光
染色法血流检测；4.激光血流检测；5.光电流容积描计测 量皮肤灌注压；6.放射性核素血流灌注压以及供血测量； 7.经皮氧分压和二氧化碳分压测定；8.皮肤温度测定。
1.临床判断和经验性的截肢平面判定
既往资料表明，经验性判断在90%膝上截肢和80%膝下截
5.激光多普勒血流仪
原理是当光照射于肢体
上时，静止的组织和活 动的红细胞对光反射， 根据多普勒效应可以测 出红细胞的速度和血流 量；可以很好地反映出 皮肤血流灌注情况。
但准确性不急经皮氧分
压测定。
6.影像学检查
动脉DSA造影，CTA和MRA动脉成像主要用于评估血管重
建的可能，也是评估截肢平面强有力的证据。
1、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜 2、上肢皮瓣前、后瓣等长 3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣 4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧
3、肌肉 一般原则：截骨平面的远侧，皮瓣近侧1-2cm处 截断，断端回缩致截肢平面。
4、血管、神经的处理
残端断面寻找血管和神经
大的血管：双重结扎或缝扎 大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、
（一）闭合性截肢
1、止血带 优点：出血少、手术野清晰、手
术顺利、缩短手术时间
压力：上肢40kPa，下肢80kPa
注意：a.缺血性病变禁用止血带 b. 恶性肿瘤、感染等禁用驱血
带， 抬高5分钟；
2、皮瓣
根据截肢平面选择皮瓣类型；避免瘢痕与深面骨质粘连，
安装假肢困难，破溃。
皮瓣设计要求
➢ 即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高。
3、软性包扎（传统）
无菌敷料包扎； 弹力绷带缠绕； 抬高肢端； 术后10~14天拆线。
五、术后并发症
1、血肿——任何血肿必需抽出 2、感染——脓肿彻底引流，分泌物培养 3、坏死 轻微 保守治疗； 严重 楔形切除/近端再截肢 4、挛缩
自然回缩
5.骨骼 环切骨膜 锯断骨骼 锉平锐缘 禁止过度骨膜剥离——环状死骨；
6.引流 必须放置； 术后48~72小时拔除。
（二）开放性截肢
适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重
创伤。
目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃。
➢ 1、内翻皮瓣开放性截肢术 ➢ 2、环形开放性截肢术
脉栓塞。Fogarty取栓导管及动脉转流术和导管溶栓术的 发展，救肢率大大提高，死亡率也有下降。
2.慢性缺血 多见于动脉闭塞性疾病引起的肢体严重缺血，
如静息痛和组织坏死。包括血栓闭塞性脉管炎，动脉粥 样硬化，雷诺氏病，糖尿病足等原因，其中糖尿病占下 肢截肢的50%以上。
3.严重创伤累及肢体的主要血管无法重建或重建失败者
1、内翻皮瓣开放性截骨术
截骨近端制作皮瓣 ↓
切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨 ↓
缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜 ↓
凡士林纱布覆盖，包扎 ↓
术后10~14天二期闭合创面
2、环形开放性截肢术
环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩 ↓
回缩皮缘切断肌肉 ↓
结扎血管、切断神经、截骨 ↓
凡士林纱布覆盖，包扎 ↓
5、神经瘤
6 、幻肢痛 概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失去的肢体
某一部分的疼痛。 处理：
排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕） 针灸、理疗、封闭、按摩、镇静药物等 心理干预
准备仓促，请多海涵！！
肢手术中是成功的，但在踝关节以下的截肢中只有40% 的成功率。
一般情况下，当临床和仪器检查结果矛盾是以后者为参
考；当临床结果可疑时，年轻患者可选择较低的位置截 肢，而年老者的截肢平面相对较高。
2.多普勒动脉节段测压
在判断膝上和膝下截肢较为准确，对踝、足部截肢和截
趾平面的判断准确性较差。
动脉节段测压相当于细化的节段测压，通过测定踝、膝、
截肢
一、截肢的概述
当肢体遭遇到严重的外伤、感染、肢体坏疽、恶性肿瘤或
严重缺血，特别是受累的肢体危急病人的生命时，截肢成 为一种不得已的致残手术。
截肢是为了挽救或延长患者的生命而不得已采用的手术，
但是一种致残手术，且有一定的死亡率和并发症，因此必 须严格掌握适应症，术前评估及术后康复。
德国统计数据：每年截肢者有6万余人，其中74.9%是血管
肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合
闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成形修复。
四、术后处理
1、硬性包扎——术毕时将一石膏管型固定在截肢端。 优点：防止水肿，促进愈合；
减轻疼痛，恢复直立姿势； 缩短住院时间； 易于适应永久性假体。
2、临时假肢——硬性包扎后，借助临时假足开始行走。
即刻：术后开始 快速：7~10天 早期：2~3周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后
示该处动脉闭塞性病变的存在， 超过40mmHg则提示该动脉段 完全闭塞。
3.皮肤温度测定
红外线温度测量计对皮肤测量发现，皮温与肢体血供密
切相关。
直接测量皮肤温度对截肢平面的判断敏感性为94%。
4.经皮氧分压
经皮氧分压（tcpo2），
是一种无创、定量、连 续测量皮肤氧分压的方 法，较早应用于临床， 可以对肢体缺血情况定 量评估，直接反映了血 管向组织供氧的情况， 评估组织存活率。
溃疡80%-90%患者采用膝下截肢后可愈合
10. 转流失败后
理想截肢平面
▪ 上臂：从肩峰向远端
量至15~20cm的范围
▪ 前臂：从鹰嘴向远端
量至 5~15cm的范围
▪ 大腿：从大转子向远
端量至15~25cm范围
▪ 小腿：从胫骨平台向
远端量至5~15cm范围
三、手术原则
（一）位的动脉压可以大致判定病变部位。
方法：在踝部、膝下、膝上及股上四个部位放置4个袖带， 将多普勒探头置于胫后或足背动脉，测定各节段的血压。 计算各阶段血压指数（即某节段血压/肱动脉压）。
在正常的下肢，任何同一水平
部位的两侧动脉压的差异不应 超过2.67~4.0kPa （20~30mmHg）。如果差异 超过4.0kPa（30mmHg），提