营养评价表格

姓名： 性别： 年龄： 时间：

住院号： 体重： 身高： 诊断：

营养评价

主观全面评价方法（SGA ，Subjective Global Assessment） 评分

1.过去6个月内体重丢失 (A)无变化或增加；(B)<5%；(C)>5%过去体重 Kg，现在体重 Kg;身高 m 根据既往半年和两周的体重变化情况给予评分，尤其重

视近两周来的变化，若最近体重稳定或有增加，应加分

1

2.饮食情况 (A)没有变化；(B)饮食减少；(C)饮食不进或只能吃流质 2

3.胃肠道症状 这些症状必须持续2周或更长，偶尔一两次症状不予考虑

(A)无或轻度食欲不振；(B)恶心、呕吐；(C)有较严重的恶心、呕吐或腹泻。

3

4.日常活动能力改变 (A)轻度活动能力减退；(B)活动能力减退但能起床走动；(C)卧床休息 4

5.疾病的应激状况(A)无应激；恶性肿瘤属低度应激；(B)伴有低度发热或慢性腹泻属中度应激；(C)伴有高热或大量出血属高度应激 5

6.三头肌皮褶厚度评价脂肪营养＝ mm

(A) >8mm；(B) <8mm；(c) <6.5mm 左臂自然下垂，左肩峰至尺骨鹰嘴中点上2cm处，以左手拇指及食指将皮肤连

同皮下组织捏起，然后从拇指下测量1cm左右之皮脂厚度

6

7.臂肌围的测定(骨骼肌储备)＝ cm

(A)相当于文献值的80～ 90％；(B)60一80％，(C) <60％所测部位与测定三头肌皮褶厚度的部位相同,臂肌围(cm)=上臂围（cm)

一0.314*三头肌皮脂厚度（mm)。臂肌围的文献值：男25.3cm，女23.2cm。

7

8.踝部，骶部水肿 (A)无水肿，(B)轻度，(C)重度。8 有五项以上属于C组或B组，可定位重度或轻中度营养不良 评价结果：

Nutritional risk screening (NRS 2002): BM I＝W/H2＝ Kg/m2

营养状态 评分 疾病严重程度

正常营养状态 0 无0正常营养需要量

3个月体重丢失＞5%；或前一周摄食量为正常需要量的50%~75% 1 轻度1

能离床活动，营养需要量轻度提高,经口摄食即可维持营养需要；如：髋关节骨折，慢

性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者。

2个月体重丢失＞5%；一般情况差，BMI=18.5～20.5；

或前一周摄食量为正常需要量的25%~50% 2 中度2

需要卧床，营养需要量中度增加，可以通过人工营养维持营养需要。如：

腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤。

1个月体重丢失>5%，或3个月体重下降>15%；

一般情况差，BMI＜18.5；或前一周摄食量为正常需要量的0%~25% 3 重度3

机械通气的重症监护患者。营养需要量显著增加, 通过人工营养可使蛋

白质分解和氮丢失明显减少，但营养状况不能恢复。如：颅脑损伤，骨

髓移植，大于APACHE10分的ICU患者。

年龄＞70岁者，加1分

NRS2002评分＝疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分＝

营养危险指数 NRI＝1.519×血清白蛋白（g/L）+41.7×(当前体重/平常体重)= ；平常体重= Kg

正常：＞100；轻度营养不良：97.5－100；中度：83.5－97.4；重度：﹤83.4

预后营养指数PNI(%)=158-16.6×ALB(g/dL)-0.78×TSF(mm)-0.20×TFN(mg/dL)-5.80×DHST=

ALB:血清白蛋白= ；TSF:三头肌皮摺厚度= ；TFN :血清转铁蛋白= ；

DHST:迟发性超敏皮肤反应(non-reactive: DH=0; ﹤5mm:DH=1; >5mm:DH=2)。PNI<40:low risk,PNI>50:high risk。

预后炎症营养指数 PINI=AAG(mg/dL)×CRP(mg/dL)÷ALB(g/L)÷PALB(mg/dL)=

AAG:α1酸性糖蛋白= ；CRP:C反应蛋白= ；ALB:白蛋白= ；PALB:前白蛋白=

ECOG-ps ：美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group)制定的活动状态(performance status)评分 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

0 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 1 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间卧床时间不超过50% 2 生活仅能部分自理，日间卧床或坐轮椅的时间超过50%。 3 卧床不起，生活不能自理。 4 死亡

5

Karnofdky 评分

身体一切正常，无不适病症

100 能进行正常活动，有轻微症状。 90 能进行正常的活动和工作，不需要特殊照顾

勉强能进行正常活动，有一些症状和体征。

80 生活自理但不能维持正常活动或积极工作。 70 生活偶需要帮助，但能照顾大部分私人需求。 60 不能工作，能在家里生活，能自理，需不同程度的帮助

需要颇多帮助和经常的医疗护理。 50 失去生活能力，需要特别照顾和帮助。

40 严重失去活动能力，需要住院，暂时未有死亡危险。 30 病重，需要住院和积极支持治疗。 20 病危，临近死亡 10 不能自理，需要医院或某些机构的专门护理，疾病可能进展很快

死亡

ASA 评分：美国麻醉师协会(ASA)，于麻醉前将病人分为5级：

正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。

Ⅰ级 有轻度或中度系统性疾病。尚无功能受限。如：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病。

Ⅱ级

有严重系统性疾病，出现功能不全。日常活动受限，但未丧失工作能力。如：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史。 III 级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。如：充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛。 Ⅳ级 病情危急，生命难以维持的濒死病人。无论手术与否，不抱挽回生命的希望。 Ⅴ级

如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”

肠道准备： 术前置胃管：未置 双腔 单腔 全麻: 是 否

硬膜外麻\水平 镇痛泵 用 否

手术时间 h m

出血量 ml

切口 长度 cm 引流管位置

切口保护：保护圈 纱布垫 未保护； 筋膜缝合： 材料（PDS 2 丝线）； 缝合（一层 二层）； 方法（连续 间断） 脂肪层缝合（是 否）； 引流条（用 否）； 皮肤（钉皮机 丝线）

手术名称及术中所见：

术后 日期 补液(ml) 进流质/水(ml) 管饲量(ml) 离床活动(h) 疲惫度 疼痛度 当天 1 2 3 5 7