糖尿病管理工作规范

糖尿病管理工作规范

为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。

一、目的

以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。

二、目标

（一）近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。

（二）中期目标

1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。

2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。

3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。

（三）远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。

三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双

向转诊工作制度。

( 一) 病人发现

1、发现渠道

个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：

(1)机会性筛查(诊疗发现) 镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥ 5.6mmol/L ，应建议其进行OGTT检测。

(2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。

集中发现渠道主要有：

(1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。

(2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。

(3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。

(4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。

2、糖尿病诊断糖尿病的诊断标准(《中国糖尿病防治指南》2004 年

版)：

(1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥ 11.1mmol/L 或

(2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥ 7.0mmol/L 或

(3)OGTT中2 小时血糖水平≥ 11.1mmol/L

3、糖调节受损诊断

(1)空腹血糖受损(IFG) ：空腹静脉血糖≥ 5.6mmol/L ～＜

7.0mmol/L

(2)糖耐量减低(IGT) ：OGTT中2小时血糖≥ 7.8mmol/L ～＜

11.1mmol/L

4、高危人群界定符合下列一项条件者即为高危人群：

(1)曾经有轻度血糖升高者( 即空腹血糖受损者和糖耐量减低者)

(2)有糖尿病家族史者( 双亲或同胞患糖尿病)

(3)肥胖和超重者(体重指数≥ 24kg/m2)

(4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿( 出生体重≥ 4kg) 的妇女

（5）高血压患者和（或）心脑血管病变者

（6）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤0.9mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥2.75mmol/L）者

（7）年龄45 岁以上且常年不参加体力活动者建议对高危人群每年检查一次空腹血糖和（或）OGTT检测。

（二）登记报告首先，对既往已经发现的糖尿病人，各村将其信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。

其次，镇、村均建立包括糖尿病的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告”、“即发现即报告”的报告制度：

1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记糖尿病等慢性病，同时在病历首页上标明“糖尿病已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。

2、村服务站点将各种途径新发现的糖尿病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表”，每旬例会报防保科。

3、防保科每月汇总收集到的镇、村糖尿病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要上报区疾控中心。

（三）基调建档

1、对于既往已经确诊的糖尿病患者：一是符合条件的患者，按项目要求进行健康调查、采样，再填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到其个人健康档案中，按要求进行管理；二是未入选项目的糖尿病患者，直接由村医生填写“糖尿病患者管理卡首页”，存放到健康档案中管理。

2、对于新发现报告的糖尿病患者：一是未建立健康档案的患者，由村医生先对其进行跟踪调查、建档，再填写“糖尿病患者管理卡首页”一并管理；二是已有健康档案的患者，只需填写“糖尿病患者管理卡首页”

3、对于治管的糖尿病患者：既要有医生为其建立的诊治档案，每次诊治信息通过防保科及时反馈到各村，又要有村医生为其建立的健康档案和填写的“糖尿病患者管理卡首页”。

（四）规则治疗以《中国糖尿病防治指南》为规范化治疗依据，以门诊归口治疗为主要途径，对糖尿病人及时进行非药物治疗和（或）药物治疗。饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育和药物治疗是控制糖尿病的“五驾马车”，

同等重要，是糖尿病治疗的五要素。