外院带药输液 知情同意书

XXX诊所（卫生室）医院
外院带药输液知情同意书
静脉输液存在着很大的危险，如输液反应、药物不良反应、过敏反应、甚至意外等。

外院带来的药品我们不主张在本卫生服务站输液，如果您坚决要求在本卫生服务站输液，为确保双方的权益，特告知以下事项：
１、你必须出示原治疗医院的病历及注射卡（医生手写的、有医生签名的）。

２、如果你的药品携带、保存不当，可能会造成严重的不良反应(过敏、休克、甚至可能危及生命等)，我们会尽职尽责救治并积及将你转到上级医院，但不承担任何医疗责任与意外风险。

３、你是外院诊治的患者，本卫生服务站医护人员对你的病情不了解，在输液中或输液后，如有病情加重或出现不良后果，我们会尽职尽责救治并积及将你转到上级医院，但不承担任何医疗责任与意外风险。

４、对待患者我们一视同仁，认真履行医护人员的职责，严格按规程操作。

以上情况，医师或护士已和我讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对外院带药输液引起的风险表示充分理解，愿意承担由外院带药输液而致医疗意外及并发症，并全权负责签字并同意输液。

患者或委托人签名：与患者关系：
医师或护士签名：谈话时间：年月日。