输液港知情同意书
置入输液港(PORT)患者宣教指导同意书
置入输液港（PORT）患者宣教指导同意书
姓名：床号：住院号：诊断：
尊敬的患者朋友：
为了保证您置入输液港的有效使用，请您了解和掌握以下措施。让我
们一起来关心您的健康并祝早日康复！
1.请您保持局部皮肤清洁干燥，如输液港周围皮肤有发红、肿胀、灼热感、
疼痛等炎性反应及肩部、颈部及同侧上肢浮肿等，如有异常及时告知医生或护士。
2.植入输液式港不影响从事一般性日常工作，家务劳动，轻松运动；但需
避免使用同侧手臂提过重的物品、过度活动等；不用这一侧手臂作引体
向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼。
3.避免重力撞击输液港部位，以防止注射座翻转，导管扭转。
4.治疗间歇期每四周对静脉输液港进行冲管、封管等维护一次，请您回医
院进Байду номын сангаас维护。
5.严禁高压注射造影剂，防止导管破裂。
我已知晓上述指导的全部内容。
患者签名＿＿＿＿签名日期＿＿年＿＿月＿＿日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿
签名日期＿＿年＿＿月＿＿日
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
输液港知情同意书[5篇]
![输液港知情同意书[5篇]](https://img.taocdn.com/s3/m/0439350b7275a417866fb84ae45c3b3567ecdd67.png)
输液港知情同意书[5篇]第一篇：输液港知情同意书濮阳市医院患者或委托人同意书科室:姓名：性别：年龄：床号：住院号：拟行手术名称:静脉输液港BARDPORT植入术1、诊断:2、麻醉方式:3、手术目的:□解决外周静脉输液困难□需要用高浓度、强刺激药物或静脉化疗□完全性静脉高营养□长期静脉输液患者4、计划:□右侧□颈内静脉□左侧□锁骨下静脉□腔静脉根据患者目前需要实施该项手术,但术中及术后存在一定风险,并可能出现并发症及其他无法预料的意外情况,包括但不限于:1、麻醉意外,导致休克或死亡2、术中;术后心脑血管意外,如心肌梗死;心跳骤停;脑出血或脑梗塞等危及生命的情况,甚至死亡3、术中导管刺激心脏导致心律不齐,甚至心跳骤停4、术后改变穿刺点:穿刺点可经颈内静脉;锁骨下静脉;股静脉或颈外静脉进行,并植入导管‘因种种原因导致穿刺不成功只能放弃本次手术5、术中损伤颈部血管、锁骨下血管、股血管、胸膜、肺尖及邻近器官,引起大出血、气胸、空气栓塞、血管栓塞等危及生命的情况6、术中、术后切口出血、血肿形成等7、术后输液港阻塞、通而不畅、导管末端附壁血栓形成、纤维蛋白鞘形成或导管位置改变等导致输液港被迫取出8、术后切口感染、港坐感染导致菌血症或败血症,输液港被迫取出9、术后导致导管脱落、断裂而导致游离导管、游走于血管和心脏,需要手术取出10、其他难以预料的意外情况对于上述并发症的发生,医生将会按照医学治疗原则进行常规预防,但可能难以完全避免,若发生上述风险及意外情况,医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择：1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并其解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3、我并未得到手术百分之百成功的许诺4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
植入式静脉输液港出院告知书
植入式静脉输液港出院告知书
患者姓名：性别：年龄：科室：
病案号：诊断：
置入部位: 置入日期:
出院时局部情况: 导管通畅: 回血情况: 最后一次维护时间:
根据您的病情和治疗，需要带植入式静脉输液港回家。
需注意以下事项：
1.请在具备输液港专业知识的医疗机构进行使用及维护，每月定期维护一
次，建议每3-6个月照X线一次。
2.保持皮囊周围皮肤清洁干燥。
3.可从事日常工作和家务劳动，但不应压迫、撞击输液港体，置港侧的肢体
不应大幅度运动。
4.禁止用于高压注射给药（耐高压植入式静脉输液港除外）。
5.出现任何与导管相关的不适反应应及时到医院就医，禁止自行处理。
6.出院期间可能出现并发症，包括但不限于以下情况：局部感染或败血症；
血栓形成及栓塞；导管堵塞；导管断裂等。
我已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，并承诺出现上述
情况时所产生的后果及所需费用由我本人承担。
经慎重考虑，我决定同意带输
液港出院。
患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员签名签名日期年月日。
中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入手术知情同意书
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
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中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入
手术知情同意书
____________医院
中心静脉穿刺置管BARD静脉输液港置入手术
知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________________________，需要在局部麻醉下进行______________
输液港植入术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】恶性肿瘤术后化疗【拟行手术指征及禁忌症】□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行输液港植入。
1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□输液港植入术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□其它。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】深静脉置管，保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。
【建议拟行手术名称】◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——输液港植入术。
手术一次完成。
【手术目的】解决输液途径。
【手术部位】颈胸部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
病人外带输液 药品知情同意书
郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心
病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。
可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。
依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。
医生签名：＿＿＿＿＿＿ 20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。
病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿监护人签名：＿＿＿＿＿＿
20＿＿年＿＿月＿＿日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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等
打造全网一站式需求。
植入式输液港术前流程
植入式输液港术前流程
●首次评估----病房主管医生、护士首次评估（常规化检查，包括血
常规、凝血时间、心电图等，排除禁忌症：严重不可逆的凝血功能障碍，无法控制的败血症或阳性血培养，烧伤、创伤或阻止胸壁肿瘤置放的赘生物）。
●再次评估-----前往导管室江群老师评估，预约置港时间。
●病房医生下医嘱
●签署同意书，包括，1植入式静脉输液港穿刺置入知情同意书2
自费项目使用知情同意书（自费项目：静脉输液泵、无损钢针）3医用高值材料、一次性高值耗材使用知情同意书。
●电脑上申请（同一般中心静脉导管申请，血管选择：锁骨下/上静
脉、颈内静脉、颈外静脉）。
●病人前往门诊手术室置港，需要病人带去门诊手术室的单子有6
张，包含：1、超声引导下输液港安置术打印单2、超声引导下中心静脉导管穿刺术打印单3、深静脉导管定位打印单4、植入式静脉输液港穿刺置入知情同意书5、自费项目知情同意书6、医用高值材料、一次性高值耗材使用知情同意书，还有1支肾上腺素。
●返回病房，术后护理：观察：局部有无肿胀、疼痛、渗血，初期
由于局部刺激患者可有伤口酸痛不适，一般1-2天后自行消失，局部处理：术后24h换药，切口愈合后10天拆线，输液时间：术后三天（临床一般当天开始输液），过早穿刺可能出现局部积血、积液尚未吸收，发生穿刺点渗血渗液。
植入式静脉输液港(IVPA)置入知情同意书
滨海县人民医院植入式静脉输液港( IVPA)置入知情同意书患者姓名性别年龄岁病区住院号疾病诊断：患者因病情治疗的需要，拟行植入式静脉输液港（IVPA）置入，置管前需要病人及亲属了解置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后的并发症等情况：一、适应症：1、病人外周静脉血管穿刺有困难，难以维持l 周以上输液者2、静脉输入一些对外周静脉刺激性较大的药物，如：化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。
二、优点：l、病人活动方便，可保证其基本正常的日常活动，活动自如，利于提高病人的生活质量。
2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。
3、创伤少，感染机会少，可长期保留在血管内。
4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤，减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。
5、是重要输液途径之一。
6、维护简单，治疗间歇 4 周维护一次即可。
7、使用周期长，理论可使用19 年。
三：并发症：1、少数病人因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。
2、少数病人可发生导管移位、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞、深静脉血栓等，个别病人不能耐受置入的-导管而导致治疗中途拔管等情况发生。
3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、感染甚至溃疡。
4、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血、气胸等。
上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡，四、导管费费用自付：根据盐城市公费医疗办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴。
请患者或家属了解上述情况，确认同意行植入式静脉输液港(IVPA)置入，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
主管医师签名： 2015年月日患者或家属（受托人）签字：与患者关系： 2015年月日通讯地址：联系电话：。
输液港植入术手术知情同意书
输液港植入术手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，医师向您介绍手术知情同意书。
在此之前，我们需要向您详细介绍和说明手术相关内容，以帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议：根据术前诊断，您需要进行恶性肿瘤术后化疗。
为方便治疗，医生建议为您进行输液港植入手术。
该手术的目的是为了解决输液途径问题，减少频繁穿刺外周静脉的次数，避免化疗药物外渗引起的并发症，保护外周静脉。
手术潜在风险和对策：在手术过程中，可能会存在一定的风险。
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术禁忌症：在医生的检查下，您没有手术禁忌症。
替代医疗方案：深静脉置管是另一种治疗方式，但是保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。
因此，医生建议为您进行输液港植入手术。
手术名称：经颈内静脉、经股静脉、经锁骨下静脉——输液港植入术。
手术日期：手术日期将会在规定的时间内进行。
风险及对策：在手术过程中，可能会发生输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等情况。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
医生会采取相应的措施，以确保手术过程的安全性。
高值医用耗材：手术过程中可能使用高值医用耗材，详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。
最后，如果您对手术有任何疑问或者需要进一步了解，请随时与我们联系。
1.患者可能会出现局部感染或败血症，如局部穿刺点红肿热痛或全身感染，如发热和寒战。
2.可能会出现血管损伤，如出血、假动脉瘤、静脉狭窄和动静脉瘘。
局部血肿可能会压迫气道、胸腔和心脏，引起吞咽异物感、心悸、阵发性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需进行外科手术治疗。
3.可能会出现穿刺部位局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺或拔除导管过程中，可能会出现心血管症状，如高血压、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
养老中心静脉输液治疗知情同意书
养老中心静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者：
根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在养老中心为病人做静脉输液治疗。
为了避免发生不必要的医疗纠纷，就出诊在养老中心静脉输液治疗达成如下协议：
1、养老中心静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（迟缓反应)、过敏性休克局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作常规，将风险降至最低程度。
但无法承诺安全避免。
2、医务人员在输液穿刺完毕观察15分钟以上，病人需要有成年家属陪伴以便有紧要情况及时通知医务人员，进行处理。
3、如果病人在输液过程中出现心慌，憋气，寒战，局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系或及时转送医院。
4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。
5、本”告知同意书”一式两份，您及医方各执一份，该同意书自签字之日起生效。
默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行输液的治疗全过程。
及不再延续签本同意书。
再次确认我已仔细阅读或由家属护士或医生向我宣读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
对于我提出的问题，医务人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行在养老中心输液治疗，愿承担可能发生的各种风险，后果自负。
患者或代理人签字
-年-月-日
南京同善门诊部。
外院带药输液 知情同意书
XXX诊所（卫生室）医院
外院带药输液知情同意书
静脉输液存在着很大的危险，如输液反应、药物不良反应、过敏反应、甚至意外等。
外院带来的药品我们不主张在本卫生服务站输液，如果您坚决要求在本卫生服务站输液，为确保双方的权益，特告知以下事项：
１、你必须出示原治疗医院的病历及注射卡（医生手写的、有医生签名的）。
２、如果你的药品携带、保存不当，可能会造成严重的不良反应(过敏、休克、甚至可能危及生命等)，我们会尽职尽责救治并积及将你转到上级医院，但不承担任何医疗责任与意外风险。
３、你是外院诊治的患者，本卫生服务站医护人员对你的病情不了解，在输液中或输液后，如有病情加重或出现不良后果，我们会尽职尽责救治并积及将你转到上级医院，但不承担任何医疗责任与意外风险。
４、对待患者我们一视同仁，认真履行医护人员的职责，严格按规程操作。
以上情况，医师或护士已和我讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对外院带药输液引起的风险表示充分理解，愿意承担由外院带药输液而致医疗意外及并发症，并全权负责签字并同意输液。
患者或委托人签名：与患者关系：
医师或护士签名：谈话时间：年月日。
护理技术操作知情同意书(静脉留置针)
口静脉炎
口管道堵塞、脱出
口其他：
患者本人或亲属意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的意外，本人口同意口不同意/ 亲属口同意口不同意对患者进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者签名；年月日
患者亲属签名；与患者关系；年月日
备注
护士签名日履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
XXX医院
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号诊断
特殊护理技术操作
静脉留置针
使用目的
口间歇性或持续性输液
口输注化疗药物
口减少反复穿刺致疼痛、保护血管
口其他：
可能发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
口置管不成功
口穿刺及置管时疼痛
临床用药、输液治疗知情同意书
医院
临床用药、输液治疗知情同意书姓名：科室内科床号住院号
临床诊断：
根据您的病情，需要药物及输液治疗。
但由于个体差异，可能对药物和输液治疗发生一些不良反应。
现告知如下，包括但不限于：
一、药物不良反应
（一）可以预期的不良反应
□√1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝功能损害等
□√2、免疫反应：药物热、药物过敏、瘙痒、皮疹、剥落性皮炎、过敏性等。
□√3、心血管系统反应：胸闷、心悸、心律失常、休克等。
□√4、血液系统反应：白细胞减少、血小板下降、急性溶血性贫血、再生障碍贫血等。
□√5、神经系统反应：头昏、头痛、耳鸣、幻觉、味觉障碍、惊厥、共济失调、视神经炎、周围神经炎、听社经损伤、昏迷等。
□√6、泌尿系统反应：尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性肾功能衰退等。
□√7、运动系统反应：关节同、活动受限、肢体麻木疼痛等。
□其它。
（二）不可预期的反应
□√1、主要表现为迟发型反应。
□√2、功能损害
□√3、脏器损害。
二、输液不良反应
□√1、发热反应□√2、过敏反应□√3、急性肺水肿□√4、空气栓塞□√5、其它
三、发生其他难以预料的危及患者生命安全的意外情况。
四、其它
我授权医师在遇有紧急情况下，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并众口一词承担全部所需费用。
我知道在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本之情同意书的的决定。
患者本人签名：患者委托人代理人签名:
患者法定监护人签名： 2017年08月24日
谈话医师签名: 2017年 08月24日。
门诊留观静脉输液知情同意书
门诊留观静脉输液知情同意书英文回答：Informed Consent for Outpatient Observation and Intravenous Infusion.I understand that I am being recommended to undergo outpatient observation and receive intravenous infusion treatment. I have been provided with information about the procedure, its purpose, potential risks and benefits, alternative treatments, and the expected outcome. I have also been given the opportunity to ask questions and have them answered to my satisfaction.I understand that outpatient observation is a medical practice where patients are monitored for a certain period of time in a healthcare facility without being admitted as an inpatient. This allows healthcare professionals to closely monitor my condition and provide appropriate care. In this case, I will be observed while receivingintravenous infusion, which involves the administration of fluids, medications, or other substances directly into a vein through a catheter.I am aware that there are certain risks associated with outpatient observation and intravenous infusion. Theserisks may include infection at the insertion site, allergic reactions to the substances infused, blood clots, fluid overload, and damage to the vein. Although these risks are generally low, they can still occur and may require additional medical interventions.I understand that there are alternative treatments available for my condition, such as oral medications or other non-invasive procedures. However, based on the recommendation of my healthcare provider, outpatient observation and intravenous infusion have been deemed the most appropriate and effective course of treatment for me.I acknowledge that the expected outcome of this treatment is to improve my condition, alleviate symptoms, or achieve a specific medical goal. However, it isimportant to note that individual responses to treatment may vary, and there is no guarantee of complete success or cure.I have been given ample time to consider theinformation provided and to discuss it with my healthcare provider, family members, or other trusted individuals. I understand that I have the right to refuse or withdraw from outpatient observation and intravenous infusion at any time, even after giving my consent. I also understand that I have the right to seek a second opinion or explore alternative treatment options if I am not comfortable with the recommended course of action.I hereby voluntarily give my informed consent to undergo outpatient observation and receive intravenous infusion treatment. I understand the nature of the procedure, its potential risks and benefits, and the expected outcome. I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I understand that I have the right to revoke this consent at any time.中文回答：门诊留观静脉输液知情同意书。
静脉输注特殊药物处置知情同意书
静脉输注特殊药物处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：
依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
静脉输注特殊药物处置知情同意书：
因您的病情需要，需要进行静脉输注特殊药物处置，但在输液过程中，有造成静脉炎发生等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同引起局部皮肤红肿、疼痛的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
门诊自带药品输液、注射知情同意书
门诊自带药品输液、注射知情同意书北京市*******社区卫生服务中心自带药品注射/输液治疗知情同意书尊敬的患者及其亲属：您好！按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
1、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈阴性仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
输液港取出术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】输液港取出【拟行手术指征及禁忌症】化疗结束，患者要求取出。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】继续保留，需定期维护。
【建议拟行手术名称】输液港取出术【手术目的】解决输液途径。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】[日期]【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉药物过敏；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2) 术中神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍；3) 术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；4)术后局部瘢痕增生，影响活动；输液港管路断裂，导管进入血管，需介入取出或无法取出；5) 术后出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；6)) 因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
静脉输液知情同意书
静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要对您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一：静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥落性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5、任何药物都有一定的副作用和不良反应，除药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您仔细阅读药品说明书。
医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降低到最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二：如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三：在输液过程中请不要自行调整输液速度（滴速），以防止输液过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
护士为您拔出输液针后，请您按压针眼处五分钟以上，直至不出血为止，切忌揉、搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。
四：用药期间，为了您的用药安全和生命安全，请不要饮酒、过度疲劳，以免影响疗效，同时注意保证休息和合理饮食。
建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员处理。
五：发生输液问题的纠纷时，若您对药品的成分产生怀疑，请告知医务人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则依法由您承担一切后果。
安置输液港手术操作流程
安置输液港手术操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!以下是安置输液港手术的操作流程：1. 术前准备：患者评估：对患者进行全面的身体检查，包括血常规、凝血功能、心电图等，以确保患者身体状况适合手术。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
濮阳市医院
患者或委托人同意书
科室: 姓名：性别：年龄：床号：住院号：
拟行手术名称: 静脉输液港BARDPORT植入术
1、诊断:
2、麻醉方式:
3、手术目的: □解决外周静脉输液困难□需要用高浓度、强刺激药物或静脉化疗
□完全性静脉高营养□长期静脉输液患者
4、计划: □右侧□颈内静脉□左侧□锁骨下静脉□腔静脉
根据患者目前需要实施该项手术,但术中及术后存在一定风险,并可能出现并发症及其他无法预料的意外情况,包括但不限于:
1、麻醉意外,导致休克或死亡
2、术中;术后心脑血管意外,如心肌梗死;心跳骤停;脑出血或脑梗塞等危及生命的情况,甚至死亡
3、术中导管刺激心脏导致心律不齐,甚至心跳骤停
4、术后改变穿刺点:穿刺点可经颈内静脉;锁骨下静脉;股静脉或颈外静脉进行,并植入导管‘因种种原因导致穿刺不成功只能放弃本次手术
5、术中损伤颈部血管、锁骨下血管、股血管、胸膜、肺尖及邻近器官,引起大出血、气胸、空气栓塞、血管栓塞等危及生命的情况
6、术中、术后切口出血、血肿形成等
7、术后输液港阻塞、通而不畅、导管末端附壁血栓形成、纤维蛋白鞘形成或导管位置改变等导致输液港被迫取出
8、术后切口感染、港坐感染导致菌血症或败血症,输液港被迫取出
9、术后导致导管脱落、断裂而导致游离导管、游走于血管和心脏,需要手术取出
10、其他难以预料的意外情况
对于上述并发症的发生,医生将会按照医学治疗原则进行常规预防,但可能难以完全避免,若发生上述风险及意外情况,医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择：
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并其解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
3、我并未得到手术百分之百成功的许诺
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5、我理解术后不遵医嘱,可能影响手术效果。
医生已向我详细告知了手术方案及可能发生的风险,我已经充分了解患者病情及医疗风险,经过慎重考虑,我志愿选择此项手术,并有充分的思想准备,曾受可能面临的风险及由此增加的医疗费用。
患者或委托人签字:
主管医师签字:
年月日。