输液港知情同意书

濮阳市医院

患者或委托人同意书

科室: 姓名：性别：年龄：床号：住院号：

拟行手术名称: 静脉输液港BARDPORT植入术

1、诊断:

2、麻醉方式:

3、手术目的: □解决外周静脉输液困难□需要用高浓度、强刺激药物或静脉化疗

□完全性静脉高营养□长期静脉输液患者

4、计划: □右侧□颈内静脉□左侧□锁骨下静脉□腔静脉

根据患者目前需要实施该项手术,但术中及术后存在一定风险,并可能出现并发症及其他无法预料的意外情况,包括但不限于:

1、麻醉意外,导致休克或死亡

2、术中;术后心脑血管意外,如心肌梗死;心跳骤停;脑出血或脑梗塞等危及生命的情况,甚至死亡

3、术中导管刺激心脏导致心律不齐,甚至心跳骤停

4、术后改变穿刺点:穿刺点可经颈内静脉;锁骨下静脉;股静脉或颈外静脉进行,并植入导管‘因种种原因导致穿刺不成功只能放弃本次手术

5、术中损伤颈部血管、锁骨下血管、股血管、胸膜、肺尖及邻近器官,引起大出血、气胸、空气栓塞、血管栓塞等危及生命的情况

6、术中、术后切口出血、血肿形成等

7、术后输液港阻塞、通而不畅、导管末端附壁血栓形成、纤维蛋白鞘形成或导管位置改变等导致输液港被迫取出

8、术后切口感染、港坐感染导致菌血症或败血症,输液港被迫取出

9、术后导致导管脱落、断裂而导致游离导管、游走于血管和心脏,需要手术取出

10、其他难以预料的意外情况

对于上述并发症的发生,医生将会按照医学治疗原则进行常规预防,但可能难以完全避免,若发生上述风险及意外情况,医生会采取积极的救治措施。

患者知情选择：

1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并其解答了我关于此次手术的相关问题。

2、我同意在手术中医生根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

3、我并未得到手术百分之百成功的许诺

4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5、我理解术后不遵医嘱,可能影响手术效果。

医生已向我详细告知了手术方案及可能发生的风险,我已经充分了解患者病情及医疗风险,经过慎重考虑,我志愿选择此项手术,并有充分的思想准备,曾受可能面临的风险及由此增加的医疗费用。

患者或委托人签字:

主管医师签字:

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