常见心律失常的药物治疗

常见心律失常的药物治疗

摘要】本文根据临床常见的心率失常的病因及诊疗药物作较全面的综述，以供

同行们共同学习。

【关键词】心率失常、药物

【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）22-0378-03

心率失常是指心脏冲动的起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导的任一异

常而言。可由各种气质性心血管病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心率失常也可因植物神经功能紊乱所致。是临床中的常见病种，现将结

合在临床工作中常见的心率失常的原因及药物治疗作简要的综述如下，以供同行

们共同学习，为解除患者的病痛服务。

一、心律失常慨述

（一）心律失常分类

1、自律性异常

窦性心律失常；

房性心律失常；

交界性心律失常；

室性心律失常。

2、传导障碍

（1）传导阻滞为病理性；是心肌传导组织不应期异常延长所引起。按阻滞

部位不同分为：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞。

按阻滞程度不同分为：一度传导阻滞；二度传导阻滞；几乎完全性传导阻滞（高

度传导阻滞）；三度传导阻滞（完全性传导阻滞）。按阻滞时相不同分为：3相

阻滞（快频率依赖型阻滞）；4相阻滞（慢频率依赖型阻滞）。

（2）干扰与脱节

干扰属于一种心脏电生理现象；干扰发生于传导组织的生理绝对不应期与相

对不应期，由于干扰使心电图表现形式复杂化。

脱节是心脏的两个起搏点各激动一部分心肌，相互发生完全性干扰，并连续

3次心搏以上。根据脱节发生的原因分为：阻滞性脱节；干扰性脱节。

3、自律性异常与传导障碍并存

（1）预激综合征；

（2）并行心律。

4、起搏心电图

（1）单腔起搏（心房起搏、心室起搏）；

（2）双腔起搏（房室顺序起搏）；

（3）起搏器功能障碍（起搏功能障碍、感知功能障碍）；

（4）起搏器引起的心律失常。

（二）抗心律失常药物的分类

（按Vanghan Williams分类法）

1、第Ⅰ类——钠通道阻滞剂

Ⅰa类：抑制心肌细胞膜钠离子通透性为主，降低动作电位0相最大上升速率，延长复极时间。

代表药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺

Ⅰb类：轻度降低动作电位0相最大上升速率，缩短复极时间。

代表药物：利多卡因、美心律、苯妥因钠。

Ⅰc类：明显降低动作电位0相最大上升速率和幅度，轻度延长复极时间或

无明显影响。

代表药物：普罗帕酮（心律平）、英卡胺、氟卡

胺。

2、第Ⅱ类——β受体阻滞剂

能抑制肾上腺素能神经对心肌β受体的效应。

代表药物：心得安、倍他乐克。

3、第Ⅲ类——动作电位延长剂

抑制动作电位3相钾离子外流，选择性地延长复极过程的作用。

代表药物：胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺。

4、第Ⅳ类——钙通道阻滞剂

阻滞心肌细胞膜上的钙通道，抑制钙内流。抑制动作电位4相位。

代表药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（硫氮卓酮）。

二、常见心律失常的药物治疗

心律失常的治疗必须考虑病人有无血流动力学紊乱和临床自觉症状。第一步

是判断有无血流动力学紊乱，第二步是迅速了解病情，查清有无致心律失常的原因，如果病情允许，先针对病因进行治疗。

（一）快速心房颤动的药物治疗

1、快速心房颤动的诊断：

（1）临床三大特征：心律不齐；心音强弱不等；脉搏短拙。

（2）心电图三大表现：P波消失代之以小f波，频率为350～600次/min；QRS波一般呈室上性；室律绝对不齐，电压强弱不

等。

2、治疗目标：

控制心室率；

转复并维持窦性心律；

预防栓塞事件。

3、常用的药物及用法：

（1）胺碘酮（可达隆）：口服给药：1.2～1.8g/d分次服用，转服后以

0.2～0.4g/d。

或0.2 tid * 5～7d，首次加倍→ 0.2 bid * 5～7d→0.2 qd维持或0.1 qd维持。

静脉给药：可达隆150～300mg+5%Glucose20ml静注(10分钟内注毕)→必要时以300mg+5％Glucose500ml静滴（24小时≯1.2g）。文献报道：成功转复者，1h

为38.0％，24h为61.1%,1m为80.5%。

（2）心律平（普罗帕酮）：口服给药：单次顿服600mg,转复后450～

900mg/d维持。

静脉给药：心律平70mg+5%Glucose20ml静注（5分钟内注毕）→必要时以

210mg+5%Glucose500ml静滴（20～30滴/分）。适合于无心功能障碍的房颤。

（3）索他洛尔（施泰可）：口服给药：40～160mg q12h，转复后仍以240～320mg/d维持。

（4）洋地黄：口服给药：地高辛0.125～0.375mg/d。静脉给药：以西地兰

0.4mg静注，效果不明显时，2h后再给0.2mg。洋地黄仅适于心衰伴房颤者，对

于预激综合征伴房颤者禁用。（另外钙拮抗剂异搏定、β阻滞剂心得安亦为禁忌）。

（二）室上性心动过速（室上速）的药物治疗

1、发生机制与电生理特征：

（1）发生机制：

折返是室上速发生的最常见机制，占95％以上，自律性增高或触发机制不到5％。折返活动的形成和持续一般需要具备三个条件：有折返环路；环路中一支

单向阻滞；环路中另一支传导延缓。

（2）电生理特征：

① 房室结折返性心动过速（AVNRT）：

为最常见的室上速之一，发生的基础是房室结内存在双径或多径路。

② 房室折返性心动过速（AVRT）：

亦为常见的室上速之一，发生的基础是房室之间存在着房室旁路。

③ 窦房结折返性心动过速（SNRT）：

临床上少见，有人认为窦房结中也有双径现象，也有人将其归并于IART之中。

④ 房内折返性心动过速（IART）：

大部分见于器质性心脏病或手术后病人，极少见于正常人。折返环常围绕手

术疤痕，下腔静脉口或冠状窦口。IART的诊断标准几乎与SNRT一样，唯一不同

的是心房激动顺序及P′波形态与窦律时不一样。

⑤ 自律性房性心动过速（AAT）：

发生机理为异位灶4相舒张期除极速率加快，触发活动亦有可能是AAT发生

机理之一。多发生于慢阻肺、心肌梗死、大量饮酒及各种代谢障碍。

⑥ 多源性（混乱性）房性心动过速（MAT）：

MAT机制不明，多认为是房内有多个异位兴奋灶自律性交替增高所致或与触

发活动有关。

⑦ 非阵发性交界性心动过速（nonparoxysmal AV junctional tachycardia）：

本型又称为加速性交界性心动过速，发生制制与房室交界区组织自律性增高

或触发活动有关。

2、室上速的诊断

（1）临床特点：心动频率很快，突发突止，呈阵发性发作。

（2）心电图特征：频率一般在160～220次/min；室律匀齐；QRS波呈室上性。室上速如出现宽QRS波见于：原有束支传导阻滞、心动过速时出现功能性束

支阻滞和逆向型AVRT。

3、室上速的药物治疗

室上速的药物治疗包括终止急性发作、预防复发，或减慢心室率。终止急性

发作应根据室上速发生的机理、抗心律失常药物的电生理作用以及患者的窦房结

功能、心肌功能状态来选择药物。临床常用的抗心律失常药物的作用部位如下图。

当心动过速是有慢径参与的折返，与慢钙通道有关的房室结折返和窦房结折返，应选择钙拮抗剂（异搏定、ATP）或Ⅰc类药物（心律平）。

当心动过速有快径参与的折返如房室折返（特别是逆向型），应选择Ⅰa（普

鲁卡因酰胺）、Ⅰc类（心律平）和Ⅲ类（胺碘酮）药物。

当自律性增高或触发活动有关的自律性房速、多源性房速等，应选择Ⅰa、

Ⅰc、Ⅲ类和Ⅳ类（异搏定）药物。

（三）病态窦房结综合征（病窦）药物治疗