颅脑损伤

颅脑损伤
颅脑损伤
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折
脑震荡
脑挫裂伤 颅内血肿
头皮损伤
• 头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、帽状腱膜 下层、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。 • 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密， 血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 • 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。
（二）颅底骨折
骨折部位 脑脊液漏 颅前窝 颅中窝 鼻漏 鼻或耳漏 瘀斑部位 眼眶球结膜下（熊猫眼 ） 乳突区（Battle) 可能累及的脑神经 嗅、视神经 面、听神经
颅后窝
无
乳突部枕下部咽后壁
少见
【处理原则】
• （一 ） 颅盖骨折：
• • • • • • 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损 伤等合并症。
护理措施
• 3.健康教育 颅骨缺损者应避免局部碰撞，以免损伤脑组 织，嘱病人可在伤后半年左右作颅骨成形术。
脑损伤
• 概念：脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以 及脑神经的损伤。 分类：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤
颅骨骨折
分类： (一) 按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折 (二) 按骨折形态分：线性与凹陷性骨折 (三) 按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折
骨折机制
临床表现 （一）颅盖骨折
1. 线性骨折：发生率高、局部压 痛、肿胀， 病人常伴有局部骨 膜下血肿，“X线”或“CT”可 以确诊。 2. 凹陷性骨折：好发于额、顶部， 多为全层凹陷，局部可扪及局 限性下陷区，如凹陷部位在脑 功能区可出现偏瘫、失语、癫 痫等神经系统定位体征。“X” 或“CT”可协助诊断。
方面的训练，提高生活能力及社会适应能力
颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发 性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急 性（3天—3周）、慢性（3周以上）
护理措施
• 脑疝 ：颅内占位病变导致颅内压增高道一定程度时，颅 内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压区向低压区移 位，部分脑组织被挤入颅内生理空隙中，导致脑组织、血 管及颅内神经等重要结构受压和移位，出现严重的临床症 状和体征 • ◆脑疝早期： • 患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝 • ◆脑疝中期： • 患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失，并伴上 睑下垂及眼球歪斜 • ◆ 脑疝晚期： • 相继出现双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失
颅脑损伤的护理
急诊科：熊安友 2013.01.30
概述
• 颅脑损伤：是常见的外科急症，其发生率在全身各部位损 伤中占第二位，仅次与四肢损伤，但病死率和致残率均居 首位。平时常因交通和工矿作业事故、高处坠落、跌倒、 锐器或钝器打击头部所致，战时多见于火器伤。颅脑损伤 分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也 可合并存在
护理措施
• （2）生命体征包括：体温、脉搏、呼吸、血压。为避免 病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血 压。
护理措施
• （3）瞳孔变化评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射， 对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。 有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。 • 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失， 伴有眼球歪斜。 • 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢 性高热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 • 药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。
护理诊断/问题
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 高热等有关。 4. 有失用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及 与脑损伤后高代谢、呕吐、
长期卧床有关
5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。
护理措施
头皮血肿
• 按血肿部位分为 •皮下血肿 •帽状腱膜下血肿、 •骨膜下血肿 •表现：局部隆起、疼痛、触痛。
三型头皮血肿的鉴别
血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围
皮下血肿 皮下组织 帽状腱膜 下血肿 骨膜下血 肿 帽状腱膜与 骨膜之间 骨膜与颅骨 之间
较硬，无波动 限挫伤中心，较小 较软，有明显 较大，可蔓延至全 波动感 头部、帽状 张力较大，可 常局限于骨缝之间 有波动
护理措施
• 2.并发症的观察与处理 • （1） 脑脊液：病人鼻腔、耳道流出淡红色液体，可疑 为脑脊液。但需鉴别血腥脑脊液与血性渗液。用棉球记录 24小时脑脊液外漏量 • （2）颅内继发损伤：颅骨骨折病人可合并脑挫伤、颅 内出血，因而继发脑水肿导致颅内高压。应严密观察病人 的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动情况，以及时发现颅 内压增高及脑疝的早期迹象。 • （3）颅内低压综合征 大量脑脊液外流可引起剧烈头 痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等， 头痛在立位时加重，卧位时缓解。可补充大量水分后缓解。
处理原则
• 一）以非手术治疗为主。 • 一般处理 • 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 • 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 • （二）手术治疗： • 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 • 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 • 术。
护理评估
• 一）健康史：了解受伤过程，意识障碍的程度和时间，有 无脑脊液耳鼻漏，了解现场急救的情况。 • 二）身体状况：了解病人伤后的症状，体征，是开放或 闭合损伤，脑伤是原发或继发，意识瞳孔变化。 • 三）心理社会支持：了解病人家属对颅脑损伤和功能恢 复的心理反应，了解病人家属对病人的支持能力和程度。
护理措施
• （4）神经系统体征 • 原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。 • 继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切 迹疝。 • （5）其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头 痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和 MRI扫描结果及颅内压监测情况。
原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，
继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。
脑 震 荡
是头部受外力打击后，立即发生的一过性广泛的脑功能障碍， 无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织 结构紊乱。
脑 震 荡
• 临床表现：伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30 分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、 呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多 对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、 失眠、耳鸣、恶心、呕吐、情绪不稳、记忆力减退等症状。 一般可持续数日或数周，神经系统检查无阳性体征。 • 处理原则：无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、 镇痛处理。多数两周恢复正常
1、保持呼吸道通畅,防止误吸：体位;清出呼吸道分泌物;开放 气道，必要时置口咽通气管或气管插管;预防感染。 2、加强营养：行肠内、肠外营养 3病情观察 • 观察内容包括： • 意识 、瞳孔 、生命及神经系统体征 ，其中意识观察 最为重要。 • （1） 意识 • 传统的意识分类为： • 清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷。 • 总分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕 有生存。分值越低表示意识障碍越严重。
护理措施
• • • • • • • • GCS昏迷记分法： 睁眼反应 计分 言语反应 自动睁眼 4 回答正确 呼唤睁眼 3 回答错误 刺痛睁眼 2 语无伦次 不能睁眼 1 只能发声 不能发声
记分 5 4 3 2 1
运动反应 记分 遵医嘱活动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢曲 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
头皮撕脱伤
是一种严重的头皮损伤，多 因发辫受机械力牵拉，使 大块头皮自帽状腱膜下层 或连同骨膜一并撕脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕 失血性休克或疼痛性休克 的发生，较少合并颅骨和 脑损伤。 处理原则； 包扎止血，防 治休克；尽可能在伤后 6—8小时内清创，抗感染 治疗，皮瓣移植。
颅骨骨折
定义： 指颅骨受到外来暴力作用所 致颅骨结构的改变。临床 意义不在骨折本身,而在于 骨折是否引起脑膜、脑、 血管和神经损伤，可合并 脑脊液漏、颅内血肿及颅 内感染。
护理措施
• • • • 缓解病人的紧张情绪 讲解相关知识，加强心理护理 镇静镇痛 病情观察 观察意识状态、生命体征、神经系统体征 健康教育 注意休息，保持心情愉快，多食健脑食品
脑挫裂伤
• 包括脑挫伤和脑裂伤，挫伤的软脑膜完整，脑裂伤是软脑 膜、血管和脑组织都有破裂。 病理生理 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水 及脑萎缩等后遗症 临床表现 意识障碍最突出症状之一 伤后立即出现昏迷 局灶症状和体征失语 、肢体抽搐、偏瘫 头痛与恶心呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱 和外伤性蛛网膜下腔出血有关，后者还可出现脑膜刺激征， 脑脊液检查有红细胞。 颅内压增高和脑疝因继发脑水肿和颅内出血所致 辅助检查：影像学检查、腰椎穿刺检查（颅内压明显增高忌 腰穿)
• 处理：① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血 和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。 ② 大的－穿刺抽血，加压包扎。 ③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应 用抗生素。
头皮裂伤
多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富，头皮裂伤 较浅时，因受皮下纤维隔 的牵拉，断端血管不能收 缩，出血量多 ，可引起失 血性休克+。 现场急救：局部加压止血， 争取24小时清创。着重检 查有无颅骨和脑损伤，若 有脑脊液或脑组织外溢， 按开放性脑损伤处理。
护理诊断
1、有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防 感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。
护理措施
• 1.预防颅内感染 • （1）体位：取半坐卧位，头偏向患侧，起到自行减压作 用，维持到脑脊液漏停止后3-5日可改为平卧位。如果脑 脊液外漏多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内压过低。 • （2）保持局部清洁：每日两次清洁、消毒外耳道、鼻 腔和口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。嘱病 人勿挖耳、抠鼻。 • （3）预防颅内逆行感染：严禁为其从鼻腔吸痰或置胃 管，禁作鼻、耳道给药、冲洗和填塞。遵医嘱，预防性应 用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。 • （4）避免颅内压骤升：勿用力排便、咳嗽、打喷嚏。 以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
护理措施
• 5.健康教育
（1）.
心理指导对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，
给予适当的解释和宽慰，使其树立信心，帮助病人尽早自理生活
（2）
外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物致症状完全控制后1-2年，
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不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。
（3）
康复训练 协助病人制定康复计划，进行语言、运动、记忆力等
护理措施
• • 4.并发症的观察与护理 （1）昏迷病人易发生并发症①压疮；②泌尿系统感染；③呼吸道感染；④ 暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。 • （2）蛛网膜下腔出血 可有头痛、发热、颈项强直，给以 解热镇痛、排除颅 内血肿和颅内高压、脑疝后给予腰穿解除头痛 • （3）消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激 素也可诱发。 • 局部和全身使用止血药，及时清理呕吐物，避免误吸 （4）外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、 顶叶皮层区受损发生率最高。 a注意安全，防坠床和骨折。b保持呼吸通畅， 放舌垫c对症处理 （5）颅内压增高和脑疝 颅内压增高表现为头痛、呕吐、视乳头水肿（三主 征）意识障碍及生命体征变化 、其他症状和体征（复视、头晕、猝倒）