长沙县城乡居民基本医疗保险实施细则

长沙县城乡居民基本医疗保险实施细则
第一章总则
第一条为完善城乡居民基本医疗保障体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度，根据《长沙市城乡居民基本医疗保险办法》（长政办发〔2011〕9号）相关规定，结合本县实际，制定本细则。

第二条城乡居民基本医疗保险遵循“保障水平与经济发展水平相适应、保基本、广覆盖、可持续”的原则。

第三条符合以下条件人员可以纳入居民医保参保范围：
（一）具有本县户籍，未参加职工医疗保险（含在外地参保）的人口；
（二）未在户籍所在地参加医保或者新农合，在长沙县稳定居住一年以上的外来务工人员及其直系亲属；
（三）未在户籍所在地参加医保或者新农合，在长沙县购买房产并居住一年以上的外地户籍人员；
（四）按照规定已经参加城乡居民医保的家庭所新增的家庭成员，含因婚嫁迁入、退伍、刑满释放、新生儿等新入籍的人员。

第四条、符合条件的参保人员在本县范围内必须以家庭为单位参保。

第五条参保人员的权利和义务
（一）参保人员享有以下权利：
1、公平的享受医疗保险服务和费用报销权利；
2、监督城乡居民医疗保险基金的管理和使用；
3、监督各定点服务机构执行各项医保政策和各项相关政策法规。

（二）参保人员应当履行以下义务：
1、如实申报家庭和个人身份信息，按时足额缴纳居民医疗保险费的个人缴费部分；
2、在定点医疗机构就诊住院，并在办理入院手续时提供有效参保凭证；
3、遵守城乡居民医疗保险的各项法律和政策规定；
4、配合经办机构和有关执法部门进行调查，如实提供情况。

第六条城乡居民基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡，县财政在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第七条探索建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度和大病医疗互助制度，着力提高我县城乡居民的医疗保障水平和医疗保险基金使用效率。

第二章组织机构与职责
第八条县人力资源和社会保障局是本县城乡居民基本医疗保险的行政部门，负责组织实施本县城乡居民基本医疗保险工作。

县人力资源和社会保障局下属的社会保险经办机构负责本县城乡居民基本医疗保险具体经办工作。

第九条县城乡居民基本医疗保险行政部门的主要职责：
（一）依法制定本县城乡居民基本医疗保险的有关实施细则和配套文件；
（二）会同有关部门审核城乡居民基本医疗保险基金预决算，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理等情况进行监督；
（三）负责统筹地区内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构资格审核和年审；
（四）对执行城乡居民基本医疗保险规章制度及其实施细则的情况进行监督、检查。

第十条县城乡居民基本医疗保险经办机构的主要职责：
（一）负责本县城乡居民基本医疗保险费用的筹集、管理和支付；
（二）编制本县城乡居民基本医疗保险基金预决算，上报城乡居民基本医疗保险各类财务、统计报表；
（三）负责与城乡居民基本医疗保险定点医疗机构签订城乡居民基本医疗保险服务协议并对定点医疗机构的服务质量进行监督、检查；
（四）负责本县城乡居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报等工作。

（五）负责本县城乡居民医保政策宣传，解释工作。

第十一条乡（镇）人民政府、街道办事处负责组织实施本辖区内城乡居民基本医疗保险的政策宣传、参保征缴工作，并协助县人力资源和社会保障部门及县医疗保险经办机构完成医疗保险相关事务。

乡（镇）人民政府、街道办事处应当根据工作需要，配备城乡居民医保的工作人员并保持相对稳定，为居民医保工作提供必要的办公设备和工作场所，保障本辖区内城乡居民基本医疗保险工作的正常开展。

乡（镇）、街道城乡居民基本医疗保险的具体职责如下：
（一）负责本辖区内城乡居民基本医疗保险政策宣传、解释、意见收集等工作；
（二）负责本辖区内城乡居民基本医疗保险费集中征缴、参保登记、基础信息的录入、变更、汇总上报等工作；
（三）负责本辖区内城乡居民基本医疗保险相关原始资料的整理、归档及统计上报等工作；
（四）完成县医疗保险经办机构交办的其他工作。

第十二条发改部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入社会发展规划。

第十三条财政部门负责财政补助资金的预算安排，及时将补助资金拨付到位。

城乡居民基本医疗保险工作经费按基金征缴总额的3%列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第十四条纪检、监察、卫生、民政、公安、审计、物价、药品监督、残疾人联合会等部门按照各自工作职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作。

第三章参保缴费
第十五条城乡居民基本医疗保险集中参保及缴费时间（以下简称征缴时间）为每年的第四季度（即每年10月1日至12月31日），本年度征缴下一年度城乡居民基本医疗保险费个人缴费部分。

新参保人员须凭户口本、身份证、居住证、外地未参保（参合）证明等办理参保手续。

已参保家庭符合计划生育政策的下一年度新生儿居民医保个人缴费部分可以在每年的集中缴费期进行参保登记和缴费手续，参保姓名统一登记为“母亲姓名+婴儿”，待正式取得户籍登记后，到乡镇经办机构更改姓名和身份证号码。

第十六条参保人员在年度征缴截止日期前年满18周岁的，按成年人参保；在年度征缴截止日期前未满18周岁的，按未成年人参保。

第十七条城乡居民基本医疗保险待遇保障年度为每年1月1日起至12月31日止。

第十八条符合参保条件的参保人员原则上须在规定的时间内缴纳下一年度的基本医疗保险费。

本年度正常缴费的参保人员下一年度内享受城乡居民基本医疗保险待遇。

基本医疗
保险费不退费，不转移。

第十九条符合本县城乡居民基本医疗保险参保条件的人员，按以下要求参保缴费：（一）乡（镇）人民政府、街道办事处在每年度集中征缴时间内组织辖区内符合本县城乡居民基本医疗保险参保条件的人员以家庭为单位进行参保登记和续保，按照标准征缴并归集辖区内居民的基本医疗保险费个人缴费部分，征缴的基本医疗保险费在规定时间内按时足额存入指定的银行财政专户。

（二）本细则第三条第四款所规定的符合政策规定的下一年度新增户籍人口，可以预缴下一年度的基本医疗保险费用，在集中缴费期参保的，只需要缴纳个人缴费部分。

已经预缴的居民医保费用，不论实际是否在新年度落户，均不退还。

（三）参保对象已经按照政策及时足额缴纳个人缴费部分，由于乡镇（街道办事处）或村（社区）工作疏忽，造成参保人员缴费信息未及时录入，或者参保人员身份信息录入错误，导致参保人员发生的医疗费用不能报销的，符合城乡居民医保政策应当由基金支付的部分由相应责任单位承担。

第二十条除下列人员外，其他符合参保条件的人员原则上不允许中途参保：
（一）本细则第三条第（四）款所规定的新增户籍人口。

（二）户籍在我县的原职工医疗保险参保人员，因故解除劳动合同的。

（三）已参保人员未在集中缴费期间续保，中断缴费的。

中途参保的，必须按城乡居民基本医疗保险费筹资标准全额缴费。

第四章基金的筹集和管理
第二十一条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。

城乡居民基本医疗保险费按每人每年240元的标准筹集，其中个人缴费40元（其中县财政再补助10元），财政补助200元。

城乡“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人）和城乡低保人员、优抚人员的个人缴费部分由民政代缴；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人的个人缴费部分由财政代缴。

第二十二条根据社会经济发展水平，逐步提高城乡居民基本医疗保险筹资水平和保障水平，探索建立分档缴费机制。

第二十三条提倡和鼓励社会各界捐助，支持城乡居民基本医疗保险事业。

第二十四条城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）由以下四部分组成：
（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）财政补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道筹集资金。

第二十五条城乡居民医保经办机构各支出户基金存入银行取得的利息收入应当转入财政专户。

第二十六条城乡居民基本医疗保险建立风险储备金制度。

基金风险储备金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法，由社会保险行政部门会同财政部门依法制定。

第二十七条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。

第五章基本医疗保险待遇
第二十八条参保人员发生疾病或者合法生育的，基本医疗保险基金为参保人员按政策支付下列范围的医疗费用：
（一）住院医疗费用（含普通住院，单病种包干住院）；
（二）符合政策规定的部分门诊费用，含特殊病门诊、未成年人意外伤害的门诊治疗、纳入门诊统筹的医疗费用
（三）生育补助。

第二十九条基本医疗保险基金最高支付限额是指一个结算年度内，参保人员发生的纳入政策报销范围医疗费用的最大额度。

一个结算年度内，累计最高支付限额：未成年人10万元，成年人6万元。

第三十条符合本细则第二十条规定的中途参保人员从缴费的下月起的第3个月起享受城乡居民基本医疗保险待遇；新生儿在集中缴费期办理了参保缴费手续的，从出生之日开始享受城乡居民医保待遇；未在集中缴费期参保的新生儿，在出生一个月内办理参保缴费手续的，从缴费之日起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。

我县职工医疗保险参保人员停保后一个月以内参加城乡居民基本医疗保险的，不设医疗等待期。

城乡居民医保参保人员中途参加职工医疗保险的，从参保的下月起享受职工医保待遇，在职工医保参保有效期内，不再享受城乡居民医保待遇。

第三十一条已参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠费的下月起停止享受城乡居民基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用由本人承担。

3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从补足欠费的下月起恢复享受城乡居民基本医疗保险待遇；逾期3
个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受城乡居民基本医疗保险待遇，本结算年度内的个人自负比例提高10%。

第三十二条参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：
（一）按照规定应当由其它社会保险基金支付的，或者已经享受其它社会保障待遇的，如工伤、已经参加职工生育保险的男职工配偶生育费用、已经在外地医保（农合）产生报销的医疗费用；
（二）参保人员主观意愿或者自身违法行为导致的治疗费用，违反计划生育发生的医疗费用等情况；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）依法应当由第三方责任人承担的医疗费用，如交通、医疗事故、被他人违法伤害等情形；
（五）在境外就医的。

如医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人无支付能力或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第六章就诊规定
第三十三条参保人员发生疾病应当在医疗保险定点医疗机构就医并出示有效参保证件，就诊所发生的医疗费用在定点医疗机构直接结算。

为加强对定点医疗机构的约束与管理，非特殊情况并经过批准，参保人员不得将在定点医疗机构发生的医疗费用拿到经办机构报销。

第三十四条长期在外地（长沙市区、长沙县域以外的地区）就业、就学、由外地直系亲属扶养或者抚养的参保对象，必须办理异地安置手续。

办理了异地安置登记手续的参保人
员或经我县医疗保险经办机构确定的医疗机构办理了转外地就诊手续的参保人员，在外地医保定点医疗机构就医发生的政策范围内的医疗费用，参照我县同级别定点医疗机构标准予以支付。

我县确定的具有转诊资格的医院为：中南大学湘雅一医院，中南大学湘雅二医院。

第三十五条未办理异地安置或者转诊手续的参保人员在非定点医疗机构就医，住院前经过申报审批的，基金支付额减少20%；未经审批在非定点医疗机构就医的，基金支付额减少40%。

第三十六条参保人员在外地旅游、探亲期间发生急症需要在就近医疗机构抢救治疗的，凭急诊证明、发票、费用清单等资料，其住院医疗费用可回我县按相应级别的定点医院标准报销，参保人员在长沙市区、长沙县域范围内发生急症在非定点医院急诊抢救，72小时内转入定点医疗机构的，其急诊抢救费用符合基本医疗保险支付范围的部分基金支付50%。

第三十七条参保人员县级或者县以上定点医疗机构经急诊抢救后转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。

第三十八条参保人员在定点医疗机构急诊抢救后转院治疗的，其急诊抢救医疗费用，按照支付范围在最高支付限额标准内基本医疗保险基金支付50%，不设起付标准。

第三十九条急诊抢救死亡的，按照支付范围在最高支付限额标准内基本医疗保险基金支付50%，不设起付标准。

第七章住院待遇
第四十条一个结算年度内，基本医疗保险基金住院起付标准为：公办乡镇卫生院、社区卫生服务机构100元，其他三类收费标准医院200元，二类收费标准医院400元，一类收费标准医院700元，参保人员每次住院均应支付起付标准以内的医疗费用。

第四十一条参保人员在本县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险基金按如下比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构80%，其他三类收费标准医院70%，二类收费标准医院60%，一类收费标准医院50%。

第四十二条由于特殊原因参保人经批准在非定点医院住院的，出院后凭住院患者的身份证（或户口簿）、住院原始发票、住院诊断证明、住院结算清单、本人（或本人授权的家庭成员）银行存折复印件到参保所在乡镇办理住院报销手续。

第四十三条跨年度住院医疗费用年末实行断帐处理，分别按照当年度的医保政策及标准核算，参保人员不重复支付起付线。

第四十四条参保人员持发票回经办机构报账的，须在参保有效年度之后三个月以内办理医疗费用报销手续，逾期原则上不予报销。

第四十五条参保人同时参加商业保险的，必须先在定点医疗机构或者经办机构办理费用结算手续之后，凭基本医疗保险费用结算单和个人自费部分的发票（或全额发票的复印件）到商业保险机构办理二次报账。

第四十六条参保人员发生的诊断明确，治疗手段和临床路径明确，无并发症或者并发症无需特殊治疗的单个疾病，可以纳入单病种包干管理，实行费用包干、定点治疗、定额结算。

参保人员在相应单病种治疗定点医院发生的单病种包干医疗费用，按照单病种方式进行结算，参保人员个人负担单病种包干额度的30%，基金支付70%，实际发生费用超出单病种包干额度的，由定点医疗机构承担。

单病种包干的基金支付部分，计入参保人员最高支付限额。

儿童先心病、精神病（住院）、尿毒症血液透析治疗等实行单病种包干管理，统筹基金支付70%，单病种报销后，可根据家庭经济条件向民政部门申请医疗救助。

为切实减轻参保人员个人医疗费用负担，医保经办机构根据实际情况，对单病种包干的管理制度、纳入病种、结算标准进行探索并出台具体规定。

第八章特殊病种门诊待遇
第四十七条特殊病种是指疗程较长、需长期连续门诊治疗或服药且无需住院的疾病。

第四十八条符合特殊病种门诊条件的参保人员，应当在有条件的市级以上医疗机构初审鉴定，并经专家委员会复审通过之后方能够享受城乡居民特殊病种门诊待遇。

第四十九条经过鉴定符合特殊病门诊政策条件的参保人员治疗相应疾病的门诊治疗或者购药的费用，按规定限额标准由基本医疗保险基金支付50%，计入最高支付限额。

第五十条特殊病门诊的申报和鉴定程序、纳入病种、管理和费用限额标准，由县医保经办机构制定专门政策，在没有明确规定之前，暂时参照原城镇居民特殊病门诊鉴定和管理办法。

第五十一条原新农合参合特殊慢病建档对象可以申请城乡居民特殊疾病门诊待遇，经鉴定达不到城乡居民特殊病种门诊补助标准的，可按照原新农合政策执行至2012年底。

第九章生育补助
第五十二条对连续参保满11个月的参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助，最高补助标准1000元（含农村孕产妇住院分娩专项补助部分）；生育医疗费用不足1000元的，按实际发生费用全额补助。

符合条件享受农村孕产妇住院分娩专项补助的产妇，基金补足未达到本项补助标准的差额部分。

已经享受城乡居民医保生育医疗补助后，不再享受城镇职工生育保险男职工一次性生育补助待遇。

第五十三条符合计划生育政策的孕产妇，其产前检查费用给予一次性补助，最高补助标准300元，产前检查费用不足300元的，按实际检查的发生费用足额补助。

第五十四条因产前、产中、产后出现严重并发症按住院报销，不重复享受最高补助标准1000元的分娩补助。

第五十五条参保孕妇，因其他原因在非定点医院分娩，凭《生育证》、《出生证》、住院发票等相关资料回当地乡镇经办机构申请补助，享受定点医院分娩同等补助标准。

第五十六条符合计划生育政策的孕妇在分娩过程中婴儿死亡的，医院提供婴儿死亡证明，按正常生育标准补助。

第五十七条已婚育龄妇女因医学原因需要终止妊娠，其住院医疗费用按普通疾病报销。

第五十八条违反计划生育政策、不孕不育和保胎治疗的医疗费用不予报销。

第十章意外伤害医疗待遇
第五十九条本细则所指意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第六十条有责任方的意外伤害医疗费用应当由责任方承担，没有责任方导致的意外伤害事故所产生的住院医疗费用纳入医保住院报销。

第六十一条意外伤害患者在定点医疗机构就诊住院时，医疗机构应当如实记录受伤情节和相关情况，并根据政策甄别是否能够纳入医保报销范围，并向参保人员告知有关政策规定，参保人员有异议或者所陈述的事实情节有待澄清的，医疗机构应及时提交经办机构进行
调查取证。

第六十二条在非定点医疗机构就诊住院的意外伤害病人，其医疗费用报销前，经办机构需调查认定。

经过调查落实，认为符合报销条件的，按照城乡居民医保政策纳入报销，基金支付减少20%。

第六十三条城乡居民参保患者因外伤在本县的工伤保险定点医院住院治疗的，视同定点医疗机构住院。

第六十四条未成年人发生无责任方意外伤害的门诊医疗费用在政策规定范围内由基本医疗保险基金支付50%，计入最高支付限额，每次纳入报销范围的门诊医疗费用限额400元。

第十一章意外伤害医疗待遇
第五十九条意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第六十条有责任方的意外伤害医疗费用应当由责任方承担，没有责任方导致的意外伤害事故所产生的住院医疗费用纳入医保住院报销。

第六十一条意外伤害患者在定点医疗机构就诊住院时，医疗机构应当如实记录受伤情节和相关情况，并根据政策甄别是否能够纳入医保报销范围，并向参保人员告知有关政策规定，参保人员有异议或者所陈述的事实情节有待澄清的，医疗机构应及时提交经办机构进行调查取证。

第六十二条在非定点医疗机构就诊住院的意外伤害病人，其医疗费用报销前，经办机构需调查认定。

经过调查落实，认为符合报销条件的，按照城乡居民医保政策纳入报销，基金支付减少20%。

第六十三条城乡居民参保患者因外伤在本县的工伤保险定点医院住院治疗的，视同定点医疗机构住院。

第六十四条未成年人发生无责任方意外伤害的门诊医疗费用在政策规定范围内由基本医疗保险基金支付50%，计入最高支付限额，每次纳入报销范围的门诊医疗费用限额400元。

第十二章医疗服务管理
第六十五条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构审批和药品经营单位协议管理。

第六十六条城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准参照城镇职工基本医疗保险政策执行。

第六十七条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议药品经营单位直接结算。

第六十八条探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。

第六十九条医疗保险行政部门和经办机构应当根据本细则和实际情况制定适应于城乡居民医保管理的各项专门管理制度，确保医疗保险基金的合理使用和各项医保制度的协调运行。