建筑工程施工许可申请表

资金来源
国家融资 %；国有 %；政府 %；集体 %；村集体经济组织 %；私营 %；外资 %；其他 %
建设单位
法定代表人（盖 章） 单位（盖 章）
年 月 日
备注
表二：
建设单位提供的文件或证明材料情况
用地批准手续
建设用地规划许可证
建设工程规划许可证
施工现场是否具备施工条件
中标通知书及施工合同
施工图设计文件审查合格证明
注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查原件或资料是否完备。（此表为住建部门填写，无需企业填写提交。）
建筑工程施工许可申请表
工程简要说明
工程名称
建设地点
建设性质
□新建 □扩建 □改建□装修 □其他
建设规模
合同价格
万元； 其中外币（币种 ） 万元
合同工期
项目代码
建设单位统一社会信用代码或组织机构代码
建设单位名称
所有制性质
建设单位地址
邮章）
法定代表人
联系电话
项目负责人
联系电话
建设资金已经落实承诺书
建设、勘察、设计、施工、监理五方责任主体签署《法定代表人授权书》及《工程质量终身责任承诺书》
施工单位及分包单位安全生产许可证
建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书
施工组织设计及其安全生产、文明施工措施费支付计划
审查意见：
(发证机关盖章)
经办人： 审查人： 年 月 日
（公章）
资质等级
证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
联系电话
项目负责人（建造师）
注册执业资格证号
安全生产考核合格证号
联系电话
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
专业承包单位
（公章）
资质等级
证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
电话
项目负责人
注册执业资格证号
市政公用
□施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括：
□土石方□桥梁□隧道□城市交通安全设施□城市轨道交通 □城市及道路照明 □电信 □截污管网 □环保 □污水处理厂□其他：
工程性质
□基础设施和公用事业工程建设项目 □使用国有资金投资或国家融资的工程建设项目 □集体经济组织投资的工程建设项目 □村集体经济组织投资的工程建设项目 □私营或外商投资的工程建设项目 □其他：
经办人
联系电话
勘察
单位
（公章）
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
注册岩土
工程师
证书编号
联系电话
项目负责人
联系电话
设计
单位
（公章）
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
注册建筑师
证书编号
联系电话
项目负责人
联系电话
监理
单位
（公章）
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
总监理工程师
注册执业资格证号
联系电话
总承包单位
安全生产考核合格证号
联系电话
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
发包情况
发包范围
房屋建筑
□施工总承包 □专业承包 其中专业内容包括：
□主体工程□地基与基础 □钢结构 □建筑防水 □电梯安装 □幕墙 □金属门窗 □消防 □机电设备安装□给排水 □电气□通风空调 □装饰装修（毛坯）□住宅工程户内装修（精装修）□智能化□高耸构筑物□园林古建筑□其他：