辅导员与心理问题学生记录表.docx

辅导员与严重心理问题学生谈话记录表
姓名性别学号学生信息
学院班级电话
谈话记录
年月日，辅导员与严重心理问题学生本人就其心理问题和近期异常反应应谈话，详细内容如下：
一、学生是否有身体方面的疾病，是否做过全身检查？（排除身体方面的疾病）
二、学生的家庭背景（是否贫困地区、偏远地区、少数民族地区？家庭情况是否单亲、
孤儿、常年卧病，或亲人意外死亡、致残或突然死亡、等情况）如何？如属于以上特殊
情况，讲解我们学校的帮扶政策和贫困生的资助政策。

三、学生是否失恋、挂科、人际交往困难、亲子关系障碍等等。

四、学生的童年、少儿、青年阶段的事件导致的心理阴影，或以前曾有过的不愉快经历
以及最近半年来发生的不愉快经历或者不愉快的心情。

五、班干、心理委员及同一个宿舍其他学生观察到的异常情况。

是否已将学生心理问题情况通报学生家长：是□否□
其他措施：
干预措施
1、二级学院党委书记、辅导员需对心理问题测评
严重学生进行谈话，进一步确认其心理问题，并针
对其心理问题，预约心理咨询师咨询，有严重心理
问题需通报学生家长，得到家长同意后，方能转介
到专业的机构去鉴定、治疗。

注意事项2、辅导员还应该和心理委员、班干及宿舍其他同学了解相关情况。

3、“被谈话人”应为学生本人。

4、此表应为原始工作记录。

5、谈话记录表原件交学生工作处，复印件由学
院存档。

6、表格在学生工作处网站“下载专区”栏下载。

学生签字：辅导员签字：书记签字：
年月
日。