妇产科内镜诊疗技术风险评估及应急救援预案

妇产科内镜诊疗技术风险评估及应急预案

风险防范：

1、加强业务知识的学习。

加强妇产科内镜技术的培训，夯实基础，不断学习对内镜医师的选拔，实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练，严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。

2、严格管理内镜相关手术器械与设备，并且保证设备、器械的良好工作状态。

要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备的使用状况，及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。

3、严格掌握内镜手术指征。

术前充分评估患者的状态，排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上，对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上，共同讨论手术方式。

4、围手术期与患者的充分沟通。

充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。

5、与麻醉医师充分沟通。

从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者，要尽可能缩

短手术时间，简化手术过程，将CO2气腹对机体的影响降至最低。

手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：

一、气肿.

1、皮下气肿最多见，因腹壁穿刺口过大，术中套管反复脱出；或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口，或降低气腹压力，无需其他特殊处理，术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。

2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹腔内，但要注意避免损伤腹壁结构。

3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致，很少是大量气体，也很少妨碍腹腔镜手术操作，术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动，常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿，此种情况无碍，气肿很快消除。

4、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高，气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见，患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常，甚至发生休克或心跳骤停，可通过影像学确诊。一旦怀疑，应立即停止手术和气腹，维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下，适当

降低气腹压力和缩短手术时间。

二、气胸发生在选取上腹腔为穿刺点时，较少见。

患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸，应立即停止充气，穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解，观察即可；如症状加重，行胸腔闭式引流。

三、气体栓塞发生率极低，一旦发生却是致命的。

血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此，在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2进入血循环可被吸收或被排出，临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞，患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音，此时应立即停止手术，将患者取左侧卧位，吸氧，注射地塞米松，一般可迅速缓解。

四、心肺功能异常气腹前后，患者心率和血压都有升高，这些变化无统计学意义，但若患者术前有心肺功能不全，将增加手术的危险性。因此，心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者，采用腹腔镜手术要慎重，特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。

五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现，CO2分压升高，氧饱和度下降，严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因，是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间，或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气，但CO2排出不宜过速，密切监护患者生命体征，直至CO2分压和氧饱和度恢复正常，方可进一步手术或送患者离开手术室。

六、术后肩痛一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神

经有关，大约3～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体，并且腹腔内注人300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg，庆大霉素8万U，可减少此并发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。

七、损伤。

包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等，其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见；以血管、肠管、输尿管损伤最严重。

1、腹壁动静脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤，多为10mm 穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁，确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认，熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔，一般将套筒保持原处压迫可止血，也可用大三角弯针缝合腹壁全层，或电凝止血，或者扩大皮肤切口，游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者，术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛，触及腹壁单侧肿物。一经确诊，应经切口清除血肿，缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近，出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿，穿刺时垂直皮肤进入可避免。

2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成，放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，出血较多时患者可出现休克。应立即开腹，压迫腹主动脉，沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜，用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。

3、其他血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤，多因子宫或附件操作时用力过猛造成，也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多，通过双极电凝或腹腔内缝合，止血效果较好，很少开腹止血。

4、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时，或是分离粘连时，多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔镜下肠修补，术后恢复多数良好。损伤较严重，腹腔镜下无法修补者，应及时剖腹修补。注入0.9%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生，但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤，存在继发性穿孔的可能，穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状，腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛，移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据，因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔，应剖腹探查，用大量生理盐水灌洗腹腔，然后修补穿孔，损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合，行腹腔闭式引流，术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘，待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范，电凝或电切时避开肠管，肠管的电损伤是可以避免的。

5、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤，漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现，多数在术后观察，甚至出院随诊中发现，且出现漏尿的症状不尽一致。膀胱机械性损伤的原因有：膀胱未排空时穿刺，举宫器造成膀胱穿孔或撕裂，子宫切除术分离