第五章 角膜病与巩膜病

第五章角膜病与巩膜病

学习目标：描述角膜炎的病理过程及转归；能够区别细菌性、病毒性、真菌性角膜溃疡的体征及相关的鉴别诊断；能够说出糖皮质激素使用的适应症；陈述绿脓杆菌角膜溃疡的特点及治疗；阐述巩膜炎的特点及治疗措施；举例说明睫状充血与结膜充血的区别

角膜病包括炎症、创伤、变性、营养不良和先天异常。角膜病是我国主要的致盲性眼病之一。引角膜具有无血管、质地透明、含水成分相对恒定及含有丰富的感觉神经末梢等特点，故角膜患病后病程长、症状明显，预后多留下永久性混浊。在角膜病中角膜炎最常见。

巩膜主要是由胶原纤维和弹力纤维致密交织组成，其特点是细胞和血管结构少，不易发病。一旦出现病变，则病程长，组织修复能力及药物治疗效果差。发作主要症状为疼痛、畏光、流泪。炎症后巩膜可变薄，形成巩膜葡萄肿。

第一节角膜病一、角膜炎概述

【病因】

1.外源性感染

2.内源性感染

3.局部蔓延

【病理】

【临床表现】

1.角膜刺激症状：眼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛

2.睫状充血

3.角膜混浊

4.角膜新生血管

5.严重角膜炎可并发虹膜睫状体炎

【治疗原则】

去除病因、促进溃疡愈合，减少瘢痕形成

二、细菌性角膜炎

【病因】

多发生在角膜外伤后或角膜异物剔除后的感染。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、假单胞菌等

【临床表现】

1.症状：眼红、轻度至中度眼痛、畏光、视力下降，分泌物增多

2.体征

①主要体征：局限性角膜基质白色混浊

②其他体征：睫状充血或混合充血、粘液脓性分泌物增多、前房

积脓、角膜变薄、后弹力层皱褶

【治疗】

1.急性期高浓度抗生素眼液高频率点眼：选择适当的广谱抗生素，

大力控制感染。如氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼药水点眼，每15分钟或1～2小时点眼1次，必要时可有结膜下注射；若为绿脓杆菌感染，药物中首选多粘菌素B或粘菌素，庆大霉素次之。

2.充分散瞳，用1～3%阿托品液或眼膏点眼，每日1～3次；必要时

结膜下注射散瞳合剂0.2～0.3毫升，每日或隔日1次。如前房积脓量多，不见吸收或眼压升高时，可考虑前房穿刺术。

3.局部使用胶原酶抑制剂

4.口服维生素C、B等药物

5.病情不能控制，可能导致角膜穿孔者，可考虑治疗性角膜移植术

三、真菌性角膜炎

【病因】

常发生于植物性外伤后，常见的致病菌以曲霉菌多见，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及酵母菌等。

【临床表现】

1.症状：早期有异物感，同时伴有不同程度的眼痛、畏光、流泪等

刺激症状

2.体征：角膜溃疡呈灰白色或乳白色混浊；形状不规则，表面粗糙

不平，呈“舌苔”或“牙膏”状，因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足，或在溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。有时在溃疡边界处可出现浅沟，常伴有前房积脓。

【诊断】

根据病史、角膜病灶特点，可做出初步诊断。确诊需实验室检查，方法有角膜刮片染色、真菌培养、加墨组织活检及共焦显微镜检查【鉴别诊断】

【治疗】

1.抗真菌治疗：一般可使用二性霉素B（ampho-tericinB）0.2～1.0毫克／毫升混悬液、制霉菌素（nystatin）2500单位／毫升混悬液或10万单位／克眼膏、0.1%金褐霉素液或1%眼膏、0.05%曲古霉素（trichomycin）眼膏、0.1%阿沙霉素（agalomycin）眼膏、5%匹马霉素（pimarcin）混悬液点眼。一般可每30分钟～1小时点眼1次；眼膏每天5～6次。亦可用1～2%碘化钾及20～30%磺胺醋酰钠与上述抗真菌药并用。本病禁用糖皮质激素。

2.散瞳1～3%阿托品液点眼。

3.手术对长期不愈或有角膜穿孔危险时可行结膜瓣遮盖术或治疗性角膜移植术。

四、单纯疱疹病毒性角膜炎

【病因】

本病是由单纯疱疹病毒Ⅰ型（herpes simplex virus ,HSV-Ⅰ）和Ⅱ型（HSV－Ⅱ）感染引起。

【临床表现】

1.树枝状角膜炎

发病急，常有畏光、流泪、眼疼、异物感等症状。初起时，角膜表面出现点状浸润，上皮层内出现细小颗粒状小泡，呈点状、线状或

星状排列，称树枝状疱疹。小泡破裂后，上皮脱落形成浅在裂隙状凹陷，继而病变连接、融合成沟状，形成树枝状形态。在病变区角膜知觉减退或完全丧失；周围角膜敏感性正常或相对增强。病程可持续1～数周后修复，遗留薄翳。

2.地图状角膜炎

树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致。溃疡面积扩大。边缘不整齐，呈灰白色地图状或阿米巴形。由于细胞浸润和水肿，角膜基质明显增厚，后弹力层及内皮层表现肿胀和皱襞。常合并虹膜睫状体炎，刺激症状明显，病程可长达数月之久，易复发。应与神经麻痹性等角膜炎相鉴别。

3.盘状角膜炎或称盘状角膜水肿

是角膜基质受侵犯的常见类型。角膜表面粗糙，呈颗粒状水肿或上皮完整。而基质层则由于浸润、水肿而增厚，呈毛玻璃样灰色混浊。病变区多位于角膜中央，呈盘状，境界清楚。角膜知觉消失。视力明显减退。刺激症状轻微或无症状。病程可长达1～数月。轻者水肿吸收，愈后遗留斑翳。重者伴有基质坏死病变，有浅层及深层血管伸入。常并发虹膜睫状体炎，可出现前房积脓。亦可继发青光眼。愈合遗留永久性角膜瘢痕。

【治疗】

总原则是清除局部病变组织，抑制病毒增殖，防止混合感染，尽量防止或减轻角膜基质损伤。

1.抗单疱病毒药物的应用及辅助用药：

0.1%疱疹净又叫碘苷点眼，如无效可改用0.05～2%阿糖胞苷点眼，此药虽有很强的抑制病毒作用，但频繁滴眼时毒性很大，可引起广泛的角膜上皮损伤。三氟胸腺嘧啶核苷和阿糖腺苷对上皮损伤有较高疗效，对深层病变效果不佳。0.05%环胞苷，1%无环鸟苷毒性小，穿透力强，对基质损伤如盘状角膜炎效果较好。为防止混合感染，在用上述抗病毒药物的同时，还必须配合应用抗生素眼药水点眼。

辅助疗法：丙种球蛋白0.3～0.5毫升结膜下注射，每日或隔日1次；自家血点眼或结膜下注射；Ⅰ型单疱病毒灭活疫苗耳前淋巴结注射等。

2.皮质类固醇的应用

皮质类固醇可激活病毒和抑制干扰素的产生，以及激活胶原酶，对浅层、溃疡性（如树枝状、地图状角膜溃疡）角膜炎禁用。对盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质，出现不能控制的变态反应，并发虹膜睫状体炎，荧光素不着色时，在继续应用抗病毒药物前提下，适当应用皮质类固醇，有减轻炎症反应的作用。剂量必须最小，时间必须最短。

3.散瞳

用1～3%阿托品点眼。

4.消除病变组织与手术