抗凝药物

血管壁损伤
创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化症 留置导管
循环淤滞
房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张
肿瘤、肥胖或妊娠造成的 静脉闭塞
维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态） 在静脉血栓栓塞症发生中的作用
凝血级联反应与凝血机制
小结
内源性凝血途径：血液在试管内的自然凝固、血管支 架、人工心脏瓣膜、动脉粥样斑块、体外循环，以 及内置导管引起的血栓形成。
外源性凝血途径：感染、内毒素血症、缺血缺氧等血 管内膜损伤，以及生理性止血过程。
活化部分凝血活酶时间试剂引起的是内源性凝血途径。 凝血酶原时间试剂引起的是外源性凝血途径。 凝血酶时间试剂引起的是共同凝血途径。
抗凝药物的发展简史
有效、安全、方便
现在
直接Xa因子抑制剂 单个靶点，口服
2000s
间接Xa因子抑制剂: 双靶点，注射
1990s 直接凝血酶抑制剂: 单个靶点，口服和注射
1980s LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射
抗凝药物的认识
心内八病房
背景知识
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成 （DVT）、肺栓塞（PE），是继急性冠脉综合 征和脑卒中之后位列第三位的心血管疾病。
在医院所有死亡病例中，VTE约占10%，欧盟6国，每年症状 性VTE发生总数100万，死亡病例数超过艾滋病、乳腺癌、前 列腺癌及交通事故造成死亡的总和。美国死亡病例超过29.6万/ 年，致死性PE在死亡前确诊不到50%。
3、Ⅻ因子的裂解产物和Ⅸa因子也能激活外源性的因子Ⅶ。 4、凝血酶除促进纤维蛋白形成外，还通过激活血小板蛋白酶激
活受体信号转导通路，激活血小板，促使血小板α颗粒释放Ⅴ 因子，还提供血小板因子3反应表面，中和肝素，Ⅱa 还可激 活Ⅴ、Ⅷ放大因子，激活Ⅺa因子，催化Ⅱ因子加速自身 Ⅱa 因子形成等，因此，在新的凝血机制观点中，PLT 与Ⅱa因子 的作用地位得到加强。 5、Ⅻa 因子不参与生理、病理性血栓形成，但参与接触性（异 物）血栓形成。
参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时引起类血友病甲（副血友 病）
因子Ⅴ转变过程的中间产物，作用同因子Ⅴ
参与外源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时引起类血友病乙
参与内源性凝血酶原激活物的形成 同上
缺乏时患血友病甲，即传统所谓 的血友病
缺乏时患血友病乙
参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成
参与内源性凝血酶原激活物的形成，主要是激活因 缺乏时患血友病丙 子Ⅸ
受凝血酶的催化作用形成纤维蛋白
凝血时间延长，纤维蛋白原缺乏
症时明显减少
在凝血酶原激活物和钙离子的催化下形成凝血酶
严重肝功能障碍时，合成减少， 凝血时间延长
只存在于组织中，与钙离子及某些血浆凝血因子 （Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）形成凝血酶原激活物
参与内源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促进 血液浓度降低后，凝血时间延长 凝血酶原形成凝血酶及纤维蛋白原形成纤维蛋白
Ⅱ 凝血酶原
Ⅲ 组织因子；组织凝血活素
Ⅳ 钙离子ห้องสมุดไป่ตู้
Ⅴ 易变因子；血浆加速球蛋 白
Ⅵ 血清加速球蛋白 Ⅶ 前转变素 Ⅷ 抗血友病球蛋白
Ⅸ 血浆凝血活素成分 Ⅹ 斯多特－拍劳因子 Ⅺ 血浆凝血活素前质
Ⅻ 接触因子
ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子
生理作用
病理表现
血浆蛋白的一种主要成分。纤维蛋白原活性的前体， 严重肝功能障碍时，合成减少，
X IIa V
Xa Xa Va Ca2+
Ca2+
凝血酶原(II)
PF3（磷脂）
XIII
凝血酶(IIa)
XIIIa
纤维蛋白原(I)
可溶性纤维蛋白
稳固性纤维蛋白
参加因子： VIII、IX、XI、XII
V、X、 II、I Ca2+、PF3
III、VII
各种凝血因子的生理作用及病理表现
凝血 因子
同义名称
Ⅰ 纤维蛋白原
[内源性途径]
正常凝血过程（瀑布学说）
[外源性途径]
胶原等带负电荷表面
组织损伤释放
HMWK K
HMWK PK
XII
XIIa
IIa
XI
XIa
K
组织因子（III）
Ca2+
IX
IXa
VIIa IIa、IXVaII
IIa Ca2+
XIIa、K
VIII
VIIIa
III
Plt------------------ PF3
新的凝血机制观点
1、内源性途径与外源性途径之间存在着功能的交叉，外源性的 因子Ⅶa和Ⅲ形成的复合物可直接激活Ⅸ因子，从而代替了Ⅺ 和Ⅻa因子的功能。
2、细胞的血液凝固模型研究表明：因子Ⅸa/Ⅷa激活Ⅹ因子的 能力是TF/ Ⅶa的50 倍，因此，在TF介导的Ⅱa因子形成过 程中，Ⅸ因子可能处于中枢地位。
背景知识
国际上相关指南已将预防VTE列为降低住院患 者死亡率最重要的策略之一。
美国胸科医师协会（ACCP）2004 年发布了第7 版《抗栓与溶 栓治疗循证指南》；
中国也先后发布了“肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南”与“中 国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议”。
VTE发生的危险因素
高凝状态
恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症
小结二
1、大多数凝血因子是蛋白酶，同时也是酶的作用底物。
2、启动因素激活某一个凝血因子后，凝血因子便按顺 序依次激活（蛋白酶水解），形成“瀑布”效应反 应链。
3、内源性凝血途径由血管受损内膜下胶原纤维或玻璃 其他带负电荷的异物表面激活Ⅻ因子启动；外源性 凝血途径由损伤组织释放的因子Ⅲ启动；共同凝血 途径从Ⅹa因子起始。
血液与粗糙表面接触后被激活，从而在钙离子及血 缺乏时凝血时间延长 小板第3因子作用下与某些血浆凝血因子（Ⅺ、Ⅸ、 Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ）作用形成内源性凝血酶原激活物
促进纤维蛋白原的聚合，参与纤维蛋白凝块的形成
小结一
1、凝血因子是参与血液凝固过程的各种生化物质的总 称。
2、凝血因子分为主要凝血因子与凝血辅因子两大类。
3、主要凝血因子包括参与内源途径的凝血因子Ⅻ、Ⅺ、 Ⅷ，外源途径的Ⅶ、Ⅲ（组织因子 TF）、Ⅸ因子， 共同途径的Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ因子，以及参与 所有途经的Ⅳ因子即Ca2+。
4、辅助凝血因子包括Fitzgerald因子、Fletcher因子 （激肽释放酶原)，以及von-Willebrand 因子（血 管性假血友病因子）。