质控人员管理办法

质控人员管理办法（试行）
第一章总则
第一条为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控模式，保障医疗质量与安全，特制订本办法。

第二条通过对质量控制专员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。

第二章质控人员任职要求及分类
第四条质控人员包括：质控医师、其他质控人员，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。

第五条依据我院质量与安全管理委员会规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控人员任职要求及政策为：
（一）高年资主治（含）及以上人员；
（二）凡拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，必须持有质控员任职考评合格证书。

质控员”），和经培训考核后遴选出的10-15名院级质控员（以下简称“院级质控员”）。

（三）质控人员每月补助管理固定奖金200元。

第七条质控人员与本科室的科主任、护士长、治疗组长等共同组成“科室质量与安全管理小组”，全面负责本科室（专业组）的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。

第三章质控人员工作职责
第八条科主任为本科室质控工作的第一责任人，质控人员主要协助科主任做好科室质量控制工作，具体职责有以下几方面内容：
（一）制定方案及计划
1年度计划：在科主任指导下，每年初根据医院质量与安全控制方案，制定科室年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标；
2．月度计划：参照院级委员会及职能科室发放的质量信息反馈中问题和我院医疗核心制度落实，结合科室情况，每月至少选定一个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开科室“医疗质量与安全管理小组会”。

（二）自查迎检，制定整改方案并督促实施
组织本科室科室质量与安全管理小组每月进行自查，自查内容应严格围绕当月“月度计划主题”进行；根据自查期间发现的问题，及时召开小组会商讨整改措施。

（三）汇总数据，上报总结
每月、季、年对科室医疗质量控制与安全管理情况进行认真总结。

（四）全面负责科室病历质控，尤其是病案首页的审核及签字。

（五）协助科主任完成其他质量与安全管理工作。

（六）及时收集科室反映的问题，协助质控科解决并进行后续情况追踪；
（七）与质控科工作人员一同参与科室医疗质量与安全检查，记录问题，协助提出整改方案并落实；
（八）参与医务部、质控科召开的其他活动。

第四章质控员考核标准与奖惩措施
第九条对质控员的考核分为季度考核和年度考核。

（一）季度考核
考核标准为质控员在日常工作过程中对科室质量安全与管理的督导落实情况，以《质量与安全管理记录本》为抓手，结合科室每月质控计划、质控会议召开内容、科室自查及后续改
进等情况进行评价；
（二）年度考核
季度考核平均分数占年度考核一定比例（季度考核占40%，年度考核占60%），年度考核结合质控员参与质控科的例会、培训及培训后考试得分，综合判定。

第十条考核结果及奖惩措施（一）考核结果：分为“优秀”、“合格”、“不合格”三个等级。

（二）奖惩措施
1、对于判定为“优秀”等级的院、科级质控员，由医院质量与安全管理委员会给予个人一定奖励，同时与个人评先树优、职称晋升挂钩，记入人事档案。

2、对于判断为“不合格”等级的质控人员，经质控科与其科主任共同参与谈话后，写出书面整改措施，继续降任为下年度科室质控员，不得参评本年度“优秀工作者”等相关荣誉。

3、担任质控人员是科室科主任（副主任）选拔的必须条件之一。

第五章附则
第十二条本办法由医院质量与安全管理委员会负责解释。