医疗保险基础知识

第一章医疗保险基础知识

一、医疗保险

1、概念：医疗保险是指通过缴费筹集资金，建立专门管理机构，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务和经济补偿的一种保障形式。

2、特点：

（1）、医疗保险的广泛性：每个人在一生中都会生病，都会遇到医疗问题，有的还会多次重复发生。

（2）、医疗费的差异性：指医疗费用的花费多少不一的特点。（3）、医疗费的专一性：指医疗费开支是专门用于保障患者治病的。（4）、就医的公平性：就是说凡是符合医疗保险条件的被保险人都一律有权享受医疗保险的待遇。

（5）、医疗待遇的多样性：指企业职工与行政机关的公务员在医疗待遇方面存在一定的区别。

例如：公务员在第一次住院时起付金降低200元，报销比例提高5% 。

3、基本医疗保险与商业性医疗保险的区别：

（1）、保险性质不同。城镇职工基本医疗保险是国家政府办的，是公益性和福利性事业，带有政府的强制性，必须参加；商业性医疗保险属于商业，以赢利为目的，不带有强制性。

（2）、保险对象不同。

（3）、保险关系不同。城镇职工基本医疗保险，保险机构与被保险人

之间以国家政策为根据建立保险关系；而商业性医疗保险保险人与被保险人之间是一种契约关系。

（4）、保险费筹集办法不同。城镇职工基本医疗保险费由国家、单位和个人三方负担；商业医疗保险费国家不予分担。

（5）、管理体制不同。

（6）、保险金的给付及其标准不同。

4、医疗保险年度：是指每年的7月1日至次年的6月30日为一个医疗保险年度。对于跨年度的医疗费用（治疗不能于6月30日正常结束），将本次住院费用分为两个年度，分别按新旧两个医疗保险业务年度的报销政策结算。

二、医疗保险基金

1、概念：是以政府法规、立法或者协议的方式，由参保单位和参

保人员缴纳的医疗保险费聚集而成的，由医疗保险经办机构负责管理，作为支付参保人员因病所消费的医疗费用基金。

2、医疗保险基金筹集的标准：

（1）、医疗保险基金由参保单位和参保个人共同缴纳。

（2）、职工按本人上年度平均工资的2％缴纳医保基金。

（3）、单位以上年度职工工资总额与退休人员养老金之和的7.5％缴纳。

（4）、退休人员个人只缴纳大额医疗保险金。

（5）、我市今年最低缴费基数为869元，最高缴费基数为4344元。

3、个人账户：职工个人缴费的医疗保险金全部计入个人帐户；用人

单位缴费的一部分划入个人帐户，其余部分划入基本医疗保险统筹基金。具体划拨比例为45周岁以下（含45周岁）3.1％，45周岁以上

3.7％（含个人缴费的2％），退休人员4％。

4、个人帐户资金的用途：只限参保职工用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，超出范围使用的，将按违规处理。

5、医保卡挂失：参保职工医保卡丢失、损坏的，应持本人身份证、医保证立即到医疗保险管理中心办理挂失手续，挂失后7天补办医保卡。不及时办理挂失造成的损失由本人自负。

三、统筹基金

1、概念：参保单位缴纳的基本医疗保险金划入个人帐户后的剩余部分称为统筹基金。

2、用途：主要用于支付起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用。

3、统筹基金的起伏标准：指在统筹基金支付前按规定必须由患者个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金起付的“门槛”。

4、我市规定的起付金标准：三级医院第一次住院起付金标准为800元，第二次为700元，第三次及以上为600元；二级医院第一次住院起付金标准为700元，第二次为600元，第三次及以上为500元；一级医院第一次住院起付金标准为600元，第二次为500元，第三次及

以上为400元。

5、参保职工住院报销比例：

报销比例：第一次住院第二次住院第三次及三次以上住院

在职85％87％89％

退休88％90％92％

统筹支付金额＝（甲类费用＋乙类费用x 90% - 起付标准金）x 报销比例

6、统筹基金最高支付限额：指一个年度内统筹基金所支付给参保人员的医疗费用的最高限额，也就是统筹基金的“封顶线”，我市自今年7月1日起执行新的标准45000元。

四、大额医疗保险

1、概念：指参保职工一年度内住院费用超过基本医疗保险最高支付限额后，即进入由商业保险公司（大额医疗保险）按比例赔付医疗费用的范围。

2、缴费标准：每人每年120元（其中单位、个人分别负担60元）。

3、赔付比例：甲类费用85% 乙类费用80%

4、年度最高赔付限额为17.5万元。

5、进线上报制度：中国人寿保险公司（即通常所说的大额保险公司）

规定当参保患者的住院费用进入大额保险支付范围后，由患者或家属在三日内通过电话及时报案，并到保险公司办理相关手续，否则保险公司不予赔付。报案电话：2035523。

五、意外伤害保险（自2007年7月1日起参保职工附加险种）

1、意外伤害险的界定：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。主要包括车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情况。

2、缴费标准：每人每年12元（个人负担）。

3、报案制度：由医保科在2日内向中国人寿保险公司健康险部报案，电话2016480，由患者所住科室医生填写《保定市市区基本医疗保险参保职工附加意外伤害保险住院登记表》，报医保科。

4、起付金标准：同基本医疗保险相同。

5、赔付比例：甲类85% 乙类80%

6、赔付最高限额：2007年度为45000元

7、责任免除范围：因不可抗力、从事高风险运动导致的医疗费用；门诊治疗费用；有第三方赔偿的费用；医疗事故费用；流产、分娩费用；工伤费用；斗殴、醉酒、自杀、故意自伤、受益人对被保险人的故意伤害、违法、故意犯罪或拒捕发生的医疗费用；受毒品、管制药品的影响而发生意外产生的医疗费用；未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物发生的医疗费用；被保险人或医疗机构弄虚作假的费用。