抽动秽语综合征的诊治

抽动秽语综合征的诊治
一定义:
抽动—秽语综合征又名Gilles dela Tourette syndrome,即Tourette syndrome(TS).是一种家族性神经精神性疾病,常在儿童期开始,临床以多发性抽动,爆发性发声为主,病程在一年以上,常有起伏波动的特点.此外,还可能有各种行为紊乱(如注意力缺乏多动症ADHD),强迫观念与行为(OCD),认知障碍(如智能迟钝,学习困难,视觉或运动失知),本病首由Itard(1852年)报告,因Gilles dela
Tourrette(1885年)进行系统描述而得名.
以前本病的流行率约占人群的0.8‰,现在发现其发病率有逐年上升的趋势,可达1‰,男女之比为3:1.
国外本病发病人数也不少,我国发病逐年增多,目前已经成为广大研究者研究的热门课题,武汉,北京,上海湖南,江西等多省都有本病的专科门诊.发病呈上升趋势.
二病因与发病机制
本病的病因目前尚未确定,有些人认为本病与遗传有关,有些人认为与外伤有关,尚有些人认为与精神因素有关,从研究情况看大致有几种观点:
1.遗传因素
本病经病史调查,10%病人有家族史.跟踪对照研究发现儿童抽动症之后代中20%患抽动,与对照组相比,有显著差异.但至今未找到致病基因.1992年Kidd等进行了一项较大的基因组连锁分析,排除了80%的常染色体区域包含TS基因的可能.随后的研究进一步排除了TS大家系与多巴胺D1,D2,D3,D4,D5受体,多巴胺B 羟化酶,酪氨酸酶,酪氨酸水解酶,5-羟色胺IA和7受体,色氨酸氢化酶等基因的连锁关系,也与Huntington病无连锁.所以尽管多数学者认为遗传因素在抽动证家系中起重要作用,但至今未发现其致病基因.
2.多巴胺受体因素
从氟哌叮醇治疗TS的抽动症有效之后,人们认为抽动症的发生是多巴胺能受体超敏化所致.对此进行了实验研究,在实验鼠腹腔内注射中枢神经毒素Immodipropidmfrile7天后,数天可致类似TS,经氟哌叮醇治疗症状又趋好转,使用苯丙胺则使病情恶化.病理部分认为是纹状体多巴胺能神经元的靶细胞受体问题,究竟是由于受体本身发育不成熟,还是受体超敏感,则无定论.
3.脑解剖生理因素
从解剖生理视点而言,行为异常与脑边缘系统有关,躯体运动则与锥体,锥体外系统有关,纹状体的大部分传入纤维来自边缘系统海马,杏仁核,通过多巴胺与5-羟色胺起调整作用,而纹状体支配边缘系统的神经通路甚少,因此本病时的行为改变认为与杏仁—纹状体的通路的障碍有关.Baumgardnes等报告根据新近MRI
检查证实TS者基底节区的体积不对称,并发现成人TS的胼胝体比对照组明显缩小.ADHD患者胼胝体前区明显缩小(胼胝体分为膝部,体部和压部,体部又分为前区部,中区部和后区部,支持TS和ADHD额/皮质下巡回路径受累的神经机制学说).
4.精神因素
Wider和Silberman分析170例抽动症后发现,不同肌组受累频率有一个从上部到足下降的顺序.并认为心理幼稚是抽动症发生的先决条件,并认为精神因素是促发因素.我们研究观察,初发病人可有从上到下的规律,并且很多患者无精神因素.
5.代谢因素
还有人检查发现TS患者基底节(主要是纹状体)部位糖利用率高于对照组16%.可能与双额颞叶基底部位代谢有关,虽然患者CT,MRT以及尸检尚未发现1例形态学异常,但从PET或SPECT检测中发现TS有区域性功能紊乱有助于对其病因及定位研究.
此外尚有很多人做了多方面的研究.
有人经试验认为TS机体免疫功能异常或C3降低为独立的免疫学因素之一.
济宁市对患儿行韦氏儿童智力量表进行PIQ,VIQ,FIQ测试,均显示患者的智商较少儿平均水平低,且智力发展不平衡者多.中国医科大脑研究所通过韦氏记忆测定也认为,病人简单记忆功能不受影响,复杂记忆功能降低.
浙江省对本患儿行遗传度,分离比分析,遗传因素在TS发病中占重要地位,遗传方式呈多基因遗传.
山东医科大学经对患者脑诱发电位的研究,提示TS患儿脑功能受到损害,损害部位涉及整个大脑及脑干,但体格发育没受影响.安徽报导:
用荧光法和生化法测定患者血液多巴胺等单胺类神经递质的含量及钠,钾ATP酶活性的变化.显示:
TS患者儿茶酚胺(主要是多巴胺)含量的高水平,5-羟色胺转换率的增高以及钠,钾,ATP酶活性的改变可能是多发性抽动症的发病机制之一.从以上研究看出,本病的病因及发病机制很可能是一个复杂的生化代谢过程,涉及面广,因此对病因的探讨尚需进一步努力.一种相同的单纯动作,称之为刻板性抽搐或非变异性抽搐.单纯性抽动应与肌阵挛及舞蹈病鉴别,SMT的发病可以自我控制,而肌阵挛和舞蹈病不能自行控制.
2复杂性抽搐:
是一种有目的像是执行某一项随意性动作,为协调的连续性动作,如摸鼻子,触碰他人,好象在闻吸样动作,跳跃,秽亵行为(可憎行为)以及模仿行为等.无目的复杂性抽搐则包括摇头,耸肩,反复踢腿以及各种面肌运动等表现.很象故意做鬼脸,所以一般家长都把这种疾病当作毛病而打骂,增加了患者的精神负担及心理负担,从而使病情加重.
出现以上这些情况注意与运动过度,智能低下静坐不能等鉴别,鉴别的要点为,TS病人有单纯性抽搐或发声性抽搐,而以上病人无.
而眼球的跳动偏斜要与舞蹈眼,垂直性眼球震动鉴别.注意病史及其他症状.
3感觉性抽搐:
TS病人xx40%出现感觉性抽搐:
反复出现局部不适应如压迫感,痒,冷,热,痛或其他感觉,为抑制这种不适应感,减轻办法就是增加爆发性抽搐,这种不随意的动作,常被病人领悟为是随意的.
4发声性抽搐:
通过鼻腔,口,咽喉之运动发出的不随意的响声,从单纯的清嗓子声到发出带有单词音的嘀咕声或唠叨声,甚至发出不适当的声调,令人讨厌的猥亵言语.此类发声亦可分为两种:
简单发声抽搐如清嗓子声,怒吼声,吸鼻声等.复杂性发声抽搐如秽语,模仿语言或重复语言等.引起发声抽动最常见的部位是喉部,抽动时呈呼噜声,咳嗽声,洁喉声等,
舌肌抽动发出咂舌,咔哒,嘎等声,鼻部抽动呈现喷鼻声,气喘声哽咽声等,由于患者紧张,因此语言表达方式生硬,单调,断断续续,而患者又想表.达清,因此可以出现重复语言等.膈肌,腹肌抽动也与压迫性的语言表达有关.秽语往往发生在最不适宜的地方和场合,内容与性交配,排泄,及亵渎宗教有关,可能为脑功能循环短路有关.除此外,相似的还有精神性秽语和秽语行为,前者为脑内重复出现秽语词,未表达出来,后者为秽语手势.除此之外还会出现共鸣,行为紊乱,精神不稳定,轻者表现多动易激惹,重者出现强迫行为(OCB),注意力缺乏多动症(ADHD),破坏行为(DB),学习障碍(SP)等.强迫行为可以摸危险品,破坏行为可表现为攻击他人,对抗社会,有些可以出现自残.有些患者智商本身没有问题,但由于行为紊乱造成不同程度的学习困难.
四治疗:
对本病的治疗，目前有两种方法，西药和中药，。

西药治疗主要采用多巴胺受体阻滞剂，D自身受体激动剂，a受体激动剂和其他药物。

1.多巴胺受体阻滞剂:
TS的发病机制与N递质失衡及受体异常有关其基底N节纹状体多巴胺(D)受体超敏是比较公认的观点,因此现在用(D)受体阻滞剂如氟哌叮醇。

氟哌叮醇属于抗精神病药的丁酰苯类药，有强安定作用，它与另一类抗精神病药吩噻嗪类化学结构完全不同，但药理作用却非常相似，有抗精神病作用，也有椎体外系副
反应，氟哌叮醇椎体外系副反应也比较明显，其反应可表现为震颤，运动障碍，静坐不能，流涎等。

可以用安坦对抗。

本病由于基底神经节纹状体多巴胺D受体超敏感引起，而本药可以阻断多巴胺受体，阻断网状结构上行激活系统的a----肾上腺素受体，从而减轻抽动的发生。

剂量从每天每公斤体重
0、05mg开始,逐渐加量,分2---3次口服.
氟哌叮醇大量使用还可引起心肌损伤,肝功损伤等.所以用时必须从小量开始.
2.哌迷清(Pimozide)
哌咪清属于抗精神药的硫杂蒽类药,本类药与吩噻嗪类基本结构相似,仅在噻嗪环第10位氮原子被碳原子所取代.本药与氟哌叮醇作用相似,在镇静和致急性肌张力障碍副作用方面比氟哌叮醇少.
起始量1mg,夜晚睡前服,然后上调至3-6mg/d分2-3次服用,最大量
≤10mg/d,Q-T间歇延长者避免使用.使用前常规做心电图.并且开始用时易出现疲倦.尽管本药少见唾液,腺体分泌障碍,造血功能障碍等,但仍须定期查心电图,血象,肝功,长期使用,6---12个月检查一次.
本药有糖衣片,片剂,膜包衣片等三种剂型.
3.维思通(Risperidone)
为苯丙异恶唑衍生物,与D2受体和5-羟色胺2(5-HT2)受体有很高的亲和力,对D受体有阻断作用1~6mg/d分2次使用副作用为体重增加和疲倦.用时药量应慢慢上调以减少副作用的发生.在用药的过程中应注意监测体重.本药的椎体外系副作用较少,可望成为治疗抽动证的替代药.
4.氯氮平(Clozapine)
是一种弱D2受体和强5-HT2受体阻滞剂,对D2,D3和5-HT1受体有弱亲和力,对D1,D4,5-HT2A受体有中度亲和力,对5-H2C,肾上腺素能d1和α2组胺能H1
和毒蕈碱受体有强亲和力.有研究报导本药可治疗迟发性TD,所谓迟发性TD是指在长期应用精神抑制药过程中出现的运动或发声性抽动.迟发性TD与纹状体D 受体超敏感有关.因此本药能够治疗。

本药属于抗精神病
舒必利,三氟拉嗪,丁苯喹嗪,硝苯吡啶,异搏定,氟桂嗪等也有阻滞D受体的作用.
三氟拉嗪属于吩噻类抗精神病药,舒必利属于其他类抗精神病药.是一种选择性D2受体阻滞剂,可控制抽动,且副作用小.三氟拉嗪可阻断D受体,在控制抽动方面与氟哌叮醇,泰必利相比有相等的疗效和相等的副作用,只是镇静作用较小.硝苯吡啶,异搏啶,氟桂嗪为钙拮抗剂,细胞内的钙离子参与神经递质的释放,钙拮抗剂可阻滞钙离子进入细胞内,降低细胞内钙离子的浓度,从而减少了神经递质的释放.此类药有阻断突触后D2受体及抑制突触前D1受体活性作用,因此可以控制抽动.但由于此类药尚未进行双盲对照,现在临床应用较少.
二、D自身受体激动剂
D自身受体激动剂是起部分性或完全性激动作用还是起D2受体阻滞作用,取决于他们的内在活动,在内源性D活动高的情况下,主要起阻滞作用,在内源性D 活动低的状态下,主要起激动作用.目前使用的是培高利特.培高利特.对D1和D2受体的亲和能力构成了控制抽动证的基础.平均治疗量是177+-61цg/d
优点;无锥体外系副作用.
三、a受体激动剂
目前国外治疗本病的常用药是可乐定,主要对于轻中度TS患者及伴有行为问题如:
ADHD的患者,其首用剂量为0.05mg/d,然后上调至最小的有效剂量.开始用时每日服用2次,由于其半衰期短,以后改为每日3----4次,每日总量不超过0.5mg,本药起效慢,需4----6周方可起效.
本药控制抽动的作用可能是抑制了蓝斑区突触前去甲肾上腺素的释放而使抽动症状减轻.
此外胍法新也是一种有效的a受体激动剂,对抽动证及行为障碍有较好的疗效,为有前途的替代药
三:
ADHD和强迫障碍的药物治疗:
约50%抽动证患者伴有ADHD,该伴随证对患儿的社交行为和情感发育造成的不良影响比抽动证本身要大,用于治疗ADHD的中枢兴奋药利他林可加重或诱发抽动症状给治疗带来矛盾与困难.除了可乐定,胍法新,苯炔胺治疗本病外,三环类抗抑郁药去甲丙咪嗪对TD伴ADHD 的治疗有效.平均治疗用量为50mg/d,大多数病人对此药有良好的耐受性,但有导致猝死的可能.
强迫障碍:
抽动病人中有部分可出现强迫障碍,如频繁触摸,拍打摩擦等,维思通治疗本病有效,另对选择性5-HT再摄取抑制剂如氟西汀或氟伏沙明,与低剂量D阻滞剂如氟哌叮醇或哌迷清联合用药治疗也有效,但二者合用可诱发帕金森神经机能障碍.用药需从小量开始,然后缓慢上调剂量至疗效最佳而副作用最小为止.
对于具有良好的社会适应能力的轻证TD患者,只需进行心理调试.
四:
中医治疗
祖国医学文件中无本病的病名记载,根据证候特点,属于惊风范畴,小儿肝常有余,脾常不足,若过度紧张,神机受累或外邪留恋,均可致肝失疏泄,肝郁化火肝阳上亢,阳亢则引动肝风而发抽动;阳亢则耗伤肝阴,肝阴不足筋脉失养而拘挛抽动.风善行数变,,故抽动部位多变.肝气横逆,脾失健运,水湿不行,则痰浊内生,蒙闭清窍,则伴口出秽语,怪声呼叫.肝阴不足,心失所养,故心神不宁,注意力不集中.病久经络阻塞,气血淤滞,致成久病不愈之怪疾.
在治疗上祖国医学将本病大体分为四型:
肝风内动型,痰火扰神型,脾虚肝亢型,阴虚风动型.
肝风内动型:
因肝气郁结,化热化火者,当疏肝解郁,清肝泻火,龙胆泻肝汤加味.化火伤阴者,羚羊钩藤汤加味.痰火扰神型:
应涤痰醒神,涤痰xx味.
脾虚肝亢者,xx加缓急熄风xx.
我们经临床治疗发现,小儿抽动-----秽语综合征,一般病程较长,多为肝气郁结,久而成火,练津成痰,痰郁互结所致,因此在治疗过程中,除健脾化痰,平肝息风以外,尚需配合活血化淤之血府逐淤汤治疗.经治疗多数患者可痊愈,个别年龄较大,(青春发育期后)病情较重者可终身携带.
总之,本病是一种反复发作性疾病,治疗比较困难,并有人认为本病是一种终身性疾病,只是在成人中发病间隔时间长,也比较轻,.但是我们发现多数患者经过治疗可以缓解,有些病人尚可自行缓解.大部分病人在青春期症状缓解或消失.小部分病人症状不改善.极少一部分病人病情加重.在我们治疗的200例病人中只有2例症状没有缓解.1例出现精神病样发作.改用西药治疗,此两例病人年龄均较大,17岁左右.另有一例6岁患儿经过20付中药治疗无效后改用西药.其他病人经过纯中药治疗均症状减轻或缓解.临床研究还发现难缓解的多为秽语证者.从病因学研究看,TS患者青春期或青春后期由于性激素的变化导致兴奋性氨基酸作用而影响症状的改善.另外对重证人格紊乱者也会随年龄增长而有所改善.总之,本病多数用中药治疗可以控制和缓解,然而由于本病出现的行为紊乱如:
敏感,易激惹,注意力缺陷多动证,学习问题,破坏行为等对患者的心理,精神影响较大,而使患者不能适应社精神治疗等.
总之本病在病因及治疗上尚处于研究阶段,我们也在对本病进行观察研究,希望同行共同努力,发现新的问题.。