移位的跟骨关节内骨折的临床疗效分析

移位的跟骨关节内骨折的临床疗效分析

目的探讨跟骨关节内骨折手术治疗的临床效果。方法2009年1月~2011年1月笔者所在医院收治的采用可延长的外侧“L”型入路行切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折26例33足，按照Sanders分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，骨折后7~10 d手术，平均8.5 d。结果术后所有患者不间断随访18~24个月，平均21个月，切口愈合良好，无皮瓣坏死及切口局部感染；骨折复位、愈合满意。按照Maryland足部评分标准评价术后疗效：优18足，良10足，可4足，差1足，优良率82.6%。结论切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折效果好。

标签：跟骨骨折；内固定术；关节内

跟骨骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折的2%，其中75%为关节内骨折，跟骨关节内骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难题，由于影像学技术的发展，对这些骨折的解剖特点有了更深入的了解。笔者所在医院2009年1月~2011年1月采用切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折26例33足，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例病例，男20例，女6例，年龄18~53岁，平均37.5岁；高处坠落伤23例，局部重物砸伤3例，单侧19例，双侧7例；按照Sanders 分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，其中6例合并胸腰椎骨折。

1.2术前准备常规摄跟骨侧、轴X线片，并进行跟骨冠状面CT扫描，了解关节面骨折的情况，以充分了解骨折端情况，术前患肢应抬高、冷敷、抗感染等对症处理7~10 d后，方可接受手术治疗。

1.3手术方法硬膜外麻醉后，患者取侧卧位，患肢在上，并上气压止血带。取跟骨外侧可延长的“L”形切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护腓肠神经，在跟骨外侧壁骨膜下玻璃并向上掀起，形成包括腓骨长、短肌腱及腓肠神经在内的全厚皮瓣。分别在距骨及骰骨上钻入克式针，采用无牵拉技术显露骨折及距下关节，于跟骨结节处钻入Schanz针，小心打开跟骨外侧壁骨折片，撬拨塌陷的后关节面，同时向后、向下牵引跟骨结节，以恢复跟骨高度、宽度及Bühler角。骨质缺损处采用人工骨支撑植骨。待跟骨关节面恢复平整后，复位外侧壁骨折片。给予钢板内固定，透视检查满意后，缝合切口，于切口放置引流条，术后加压包扎。

1.4术后处理方法术后抬高患肢，常规应用抗生素，并给予消肿治疗，术后3周拆线，24~48 h拔出引流条。3个月后开始部分负重练习，骨折愈合后完全负重行走。

2结果

2.1本组患者随访18~24个月，平均21个月，切口愈合良好，无皮瓣坏死及切口局部感染发生，骨折平均愈合时间为4个月，1足骨折复位差，术后患者跛行伴行走痛，后期行距下关节融合术；4足骨折复位基本满意，但术后踝关节活动度差，长距离行走后疼痛。28足骨折复位良好，术后无疼痛，步态正常。按Maryland足部评分标准评价术后疗效：优18足，良10足，可4足，差1足，优良率82.6%。

2.2手术前后影像学评估Bühler角：术前6.29°，术后25.2°。Gissance角：术前104.13°，术后120.73°。跟骨高度予长度比（H/L）：术前0.46，术后0.57。

3讨论

3.1对于跟骨骨节内骨折的治疗，手术治疗还是保守治疗两种观念反复不定。近年来，随着技术上的进步以及对跟骨骨折认识的加深，手术治疗移位的跟骨关节内骨折已经取得较好的疗效［1,2］。本组优良率82.6%，明显的减少了创伤性关节炎、骨折畸形愈合、足弓塌陷、腓骨下端撞击综合症等并发症。

3.2目前，临床上广泛应用的跟骨骨折分类方法Sanders分型系统，该分型根据CT扫描显示后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为4型：Ⅰ型：无移位的关节内骨折；Ⅱ型：跟骨后关节面移位的两部分骨折；Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线，三部分的移位骨折；Ⅳ型：跟骨后关节面移位的四部分及以上骨折。该分型的优点在于可以准确地反映出后关节面骨折线的数量和位置，因而对手术治疗及预后的判断有重要意义［3］。

3.3距下关节是联系中后足和踝关节运动的重要关节，距下关节的良好复位是手术治疗取得满意的结果的关键。

3.4Buckley等［4］依据术后CT将后关节面骨折复位质量分为解剖复位、关节面不平整≤2 mm、关节面不平整或分离≥2 mm三类，并认为前两类的术后效果优于第三类。因此，笔者认为恢复后关节面的完整性可以明显提高术后疗效。

3.5正确选择跟骨骨折的手术时机将直接影像术后的疗效，笔者认为根据患者的局部软组织条件选择合适的手术时机，跟骨骨折后局部肿胀明显，过早手术治疗，出血多，术后切口易感染，延迟手术时间超过10 d，导致骨折复位困难，手术疗效差［5］。我们主张应在伤后消肿的基础上早期手术，7~10 d为最佳时间。

综上所述，切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，总体疗效好，患者主观满意度好，是可以值得推广的治疗方法。

参考文献

［1］Zwipp H,Tscherne H,Thermann H,et al.Osteosynthesis and displaced intraarticular fractures of the calcaneus.Results in 123 cases.Clin Orthop Relat

Res,1993(290):76-86.

［2］Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

［3］卡内尔.坎贝尔骨科手术学.第4版.北京:人民军医出版社,2009.

［4］Buckley R,Toughs S,Mccormark R,et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures prospective，randomized,controlled multicenter trial.J Bone Joint Surg,2002,84:1733-1744.

［5］周康,邓信昌.有限切开复位克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折.中国医学创新，2009,6(17):56-58.