孕产妇、儿童合理用药

二
〇一一年八月十八日
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➢孕产妇合理用药问题 ➢儿童合理用药问题
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药物对 • 胚胎 • 胎儿 • 新生儿 • 孕产妇 的影响已是大家关心的问题。
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药物不良影响
• 致畸作用 • 致突变作用 • 致癌作用 • 非致畸性有害影响
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药物致畸的主要因素是什么？
• 胎儿致畸的因 素很多。
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胎儿药代动力学----分布
• 组织血流量对药物分布起决定作用
由于胎儿的肝、脑等器官在身体的比例相对较大，血流最 多，药物主要分布在这些部位。
• 胎儿的组织解剖特点决定分布
- 脐静脉经门脉与下腔静脉进人右心 - 部分静脉血由静脉导管直接进入下腔静脉达右心房使药物
到达心脏和中枢神经系统的浓度↑
• 药物的脂溶性：脂溶性高的药物易经胎盘扩散到 胎儿血循环；
• 药物分子量：分子量250～500的药物易通过胎盘 ；
• 药物的离解程度：离子化程度低易通过胎盘； • 与蛋白的结合：与蛋白的结合力低易通过胎盘； • 胎盘血流量：胎盘血流量对药物经胎盘的转运有
明显影响；
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胎儿的药代动力学特点
药物进入胎儿体内的途径：
• 药物的肾上腺代谢
肾上腺内代谢的药物与肝实相用同文档，但作用更弱。
胎儿药代动力学----排泄
• 胎盘排泄 - 药物主要回母体进行排泄
- 极性和水溶性大的物质，较难通过胎盘屏障扩散回母 体，而在胎儿体内存积造成损害。 如沙粒度胺(反应停)致畸事件
• 胎儿肾脏排泄（ll～l4周胎儿肾始有排泄功能 ） - 肾小球滤过率低，药物及降解物排泄延缓
• 主动转运 从低浓度区逆方向扩散至高浓度区
- 特点：消耗能量，需要载体，有饱和，有竞争抑制。 - 转运物质：氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等。
• 膜孔或细胞裂隙转运 分子量小于l0Байду номын сангаас的药物可以通过
。
• 胞饮作用 通过合体细胞吞饮作用进人胎体
- 转运物质：蛋白质、病毒实及用文抗档 体等。
药物通过胎盘的影响因素
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妊娠期药代动力学——吸收
• 妊娠期胃酸分泌减少 使被胃酸破坏药物吸收 增加
• 胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠 蠕动减慢，使口服药物的吸收延缓
• 妊娠反应时期 呕吐频繁的孕妇影响口服药物的吸收
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妊娠期药代动力学——分布
• 孕妇血容量增加，体液总量增加 • 药物与蛋白结合↓ - 妊娠期白蛋白↓ ，游离药物易转运至各房室
• 胎粪 - 直至出生后排出 实用文档
药物的致畸作用
• 致畸原
• 有报道，因妊 娠期用药致畸 仅占先天性畸 形的1%左右。
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“致畸高度敏感期”
受精后3-8周（停经5-10周）称“致畸高度敏感 期”。
• 神经组织于15-25日 • 心脏于20-40日 • 肢体于24-46日 • 眼畸形在24-39日 • 外生殖器在36-55日。 同时由于许多器官是同期形成的，所以一种药物
药物在胎盘的转运
• 胎盘的生理功能 • 胎盘转运药物的方式 • 药物通过胎盘的影响因素
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胎盘的生理功能
- 保护胎儿（屏障作用） - 营养作用 - 代谢功能 - 内分泌功能
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胎盘转运的方式
• 简单扩散 从高浓度区被动地扩散至低浓度区
- 特点：不耗能，无饱和，无竞争抑制。 - 条件：脂溶性高，分子量小（<250)不带电荷。 - 转运物质：O2 、CO2 、H2O、电解质和糖等。
可造成多发畸形。
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孕产妇合理用药
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妊娠期合理用药
• 是研究妊娠期特殊生理状态下药代动力学特点，以及药物 对孕妇、胚胎、胎儿、新生儿的影响，以便正确选择药物 和给药方案，在治疗疾病的同时保证母婴安全。
• 研究内容： - 妊娠期的药代动力学特点 - 药物在胎盘的转运 - 胎儿的药代动力学特点 - 妊娠早、中、晚期用药问题 - 妊娠期用药原则
• 药物经胎盘进入胎儿体内 途径：药物经脐静脉直接进入胎儿下腔静脉 而进入
体循环 • 药物经羊膜进入胎儿体内 途径：药物经羊膜进入羊水→胎儿吞食羊水→胃肠
道吸收→进入体循环
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胎儿药代动力学----吸收
• 妊娠12周后，胎儿可吞咽羊水内的药物，并吸收 进入血循环.
• 羊水肠道循环
药物通过胎盘屏障，并经羊膜进人羊水中。胎儿吞咽药 物进人胃肠道，并被吸收入胎儿血循环，其代谢物随尿 排入羊水，排出的部分代谢物，又可被胎儿重吸收入血 循环，形成羊水肠道循环。
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妊娠期药代动力学——排泄
• 药物从肾排出加快 - 孕妇心输出量可增加30%～50%；
- 肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%； - 输尿管在孕激素的作用下明显扩张；
• 药物从肾排出减慢 - 妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少；
- 妊娠高血压症孕妇，因其肾功能受影响，药物排泄减慢 减少；
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• 胎儿的血浆蛋白含量较低，游离型药物较多，分 布↑
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胎儿药代动力学----代谢
胎儿体内的药物代谢途径 • 药物的肝脏代谢
- 代谢反应方式：氧化、还原和水解，无结合反应 - 胎儿肝药酶种类少，仅对几种药物有代谢能力 - 胎儿肝药酶活性低，对药物的代谢能力弱
• 药物的胎盘代谢
仅限于几类酶所作用的物质，如甾体类、多环碳氢化合物 。
孕产妇、儿童合理用药
曹晓孚 2012年4月1日
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卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童 临床用药管理的通知
卫办医政发〔2011〕112号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强孕产妇及儿童临床用药管理，保障孕产妇及 儿童临床用药安全，现就孕产妇及儿童临床用药有关问题通知 如下： 一、建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理 。 二、加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理。 三、规范孕产妇及儿童药物临床应用管理 。 四、加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作 。
使Vd↑。 - 妊娠期很多蛋白与激素等物质结合，使药物与
蛋白结合↓ • 药动学参数变化
Vd值明显↑，血药浓度↓
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妊娠期药代动力学——代谢
• 肝脏血流量增多,增加药物的代谢 • 肝微粒体酶活性受激素影响 - 孕激素水平使酶活性增加，如妊娠期苯妥英钠等药物羟化
过程加快 - 胎盘分泌的催乳素增加酶活性 - 雌激素水平↑ ，使胆汁在肝脏郁积，影响药物代谢