妊娠期临床合理用药

妊娠期临床用药合理 选择
仪陇县妇幼保健院 医务科、药剂科
主要内容
• • • • • • • 一、背景知识 二、妊娠期感冒药的合理选择 三、妊娠期抗菌药物的合理选择 四、妊娠期避孕药的安全性 五、先兆性流产和习惯性流产保胎药的安全性 六、妊娠期亚临床型甲状腺功能减退的药物选择 七、其他妊娠期治疗药物选择
慎用 根据报道：咖啡因在孕期使用未见畸形率 增加。但孕妇如果每天喝7杯以上的咖啡 可能引起新生儿低体重。 本品可通过胎盘，在动物实验已发现大鼠 每日用 50mg/kg(为人类常用量的 12倍)时， 对胚胎有毒性且能致畸胎，不推荐使用。 有明显的致突变和胚胎毒性作用，故孕妇 和可能妊娠的妇女禁用
金刚烷胺
一、背景知识
人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程
受精4-5天
着床:受精后6-8天
胎儿血液循环箭头图
脐 静 脉 静 脉 导 管 下 腔 静 脉 右 心 房 卵 园 孔 左心房 左心室
胎 盘
脐 动 脉
右心室
腹、盆部,下肢 肺 动 脉 肺 静 脉
主动脉弓
头,颈,上肢
肺
降主动脉
动脉导管
上腔静脉
妊娠期药代动力学特点
解热镇痛药
药品名称 对乙酰氨基酚 乙酰水杨酸 （阿司匹林） 妊娠期分级 B C；D（妊娠晚期） 备注 对孕妇而言是最安全的退 热药，推荐小剂量短疗程 使用 妊娠晚期（第28周后）禁 用
吲哚美辛
布洛芬 双氯芬酸
B；D（持续使用超过48小时， 妊娠晚期禁用 或在妊娠34周以后用药）
B；D（妊娠晚期或临分娩时 用药） B；D（妊娠晚期或临分娩时 用药） 妊娠晚期禁用 妊娠晚期禁用
避孕药：能阻止受孕，中断妊娠的药物 机 制： 1）抑制排卵 2）抗着床作 3）使宫颈粘液粘稠度增加，不利于精子进 入宫腔。 4）其他：影响子宫和输卵管平滑肌的正常 活动，改变受精卵在输卵管的运行速度，以致受 精卵不能适时地到达子宫。
三、妊娠期抗菌药物的合理选择
FDA 分类
A B 青霉素类 头孢菌素类 β -内酰胺类＋β -内酰 胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 奎宁
抗菌药物种类
红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素
两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇
甲硝唑 呋喃妥因
C
氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 乙硫异烟胺
早期妊娠开始，肾血流量增加35%，肾小球率过滤增加50%， 加速了药物的排泄
排泄
药物在胎盘中的转运
转运部位：胎盘血管合体膜 影响因素： 1.合体膜的厚度和绒毛面积。 2.分子量小（<500），脂溶性高，游离浓度高， 非离子化程度高的药物易通过胎盘。 胎盘的药物代谢： 存在CYP450酶，具有氧化、还原、水解和结合等 代谢形式。
妊娠期抗菌药物的合理选择
抗真菌药： 妊娠期间阴道霉菌感染, 在治疗上推荐使用 外用药物阴道局部治疗, 禁用口服药物, 可选用 制霉菌素栓剂、克霉唑栓及硝酸咪康唑栓。 氟康唑可能导致胎儿缺陷, 不推荐用于孕妇； 灰黄霉素用于治疗皮肤、指甲、头皮感染, 有 报告联体双胎, 动物实验子代神经系统 、骨骼 系统有异常, 对母体和胎儿有毒性, 禁用于孕妇
复方氨酚那敏颗粒
感冒灵颗粒
孕妇慎用
抗病毒颗粒
板蓝根、连翘、石膏、知母、芦根、 地黄、广藿香、石菖蒲、郁金
孕妇禁用
目前的常用感冒复方制剂
药品名称 主要成分及含量 备注 孕妇慎用 对乙酰氨基酚150mg，马来酸氯苯那敏 复方酚咖伪麻胶囊 1.25mg，盐酸氯哌丁6mg，盐酸伪麻黄碱 15mg，咖啡因12.5mg，菠萝酶1.6万单位 复方氨酚烷胺片 对乙酰氨基酚250mg，盐酸金刚烷胺100mg， 人工牛黄10mg，咖啡因15mg，马来酸氯苯 那敏2mg
临床实践证明有致畸作用的药物：
乙醇； 抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、 甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。 抗生素：四环素、氯霉素等。 性激素：己烯雌酚、氯米芬等。 丙戊酸钠、苯妥英钠、三甲双酮、沙立度胺(反 应停)及香豆素类(如华法林) 等。
二、妊娠期感冒药的合理选择
孕妇慎用 妊娠3个月以 内的妇女禁用 妊娠3个月以 内的妇女禁用 孕妇慎用
对乙酰氨基酚500mg，氢溴酸右美沙芬 氨酚伪麻美芬片 （日夜百服宁日片） 15mg，盐酸伪麻黄碱30mg 对乙酰氨基酚500mg，氢溴酸右美沙芬 氨麻美敏片Ⅱ 15mg，盐酸伪麻黄碱30mg，马来酸氯苯那 （日夜百服宁夜片） 敏2mg 氨咖黄敏胶囊 对乙酰氨基酚250mg，咖啡因15mg，马来 （速效伤风胶囊） 酸氯苯那敏2.5mg，人工牛黄10mg
镇咳祛痰药
药品名称
右美沙芬 愈创甘油醚
妊娠期分级
C C
备注
妊娠3个月以内的妇女 禁用 妊娠3个月内禁用 妊娠初始3个月妇女及 胃溃疡患者慎用
氨溴索
C
其他
药品名称 妊娠期分级 备注
盐酸伪麻黄碱
苯海拉明 氯苯那敏 咖啡因
C
B B B
慎用 慎用，妊娠早期使用本药婴儿腭裂、腹股 沟疝和泌尿生殖系统畸形发生率有增多的 可能性。
妊娠期抗菌药物的合理选择
• 抗结核药物 妊娠期合并结核：异烟肼、乙胺丁醇 禁用： • (1)利福霉素类(3个月以内孕妇禁用 ) • (2)异烟胺类 • (3)氟喹诺酮类 • (4)氨基糖甙类 • (5)对氨水杨酸 • (6)垂体后叶素
中国实用妇科与产科杂志 2008年6月第24卷第6期
四、妊娠期避孕药的安全性
人胚胎发育中的致畸敏感期
• 不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第3-4周） • 敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10 周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期， 如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心 脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在2662天。 • 低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第1140周）。
妊娠期抗菌药物的合理选择
• 喹诺酮类（C） 动物实验中可引起年幼动物的关节病变，影 响软骨发育，故妊娠期避免使用。 • 氯霉素（C） 可通过胎盘，也可进入乳汁。因胎儿肝脏中缺 乏葡萄糖醛酸转移酶，故对此类药物的解毒功 能受到影响可引起 “灰婴综合征”，孕期和哺 乳期均禁用。
妊娠期抗菌药物的合理选择
药物对胎儿危害的分类标准
美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践 经验及对胎儿(fetal)的不良影响，将药物分 为A、B、C、D、X五类。
药物对胎儿危害的分类标准
A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安 全的一类 B类：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在 人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类。 C类：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺 乏研究，在人类尚无有关研究。 D类：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗 效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物
胎儿药代动力学特点
吸收 分布 药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可通过吞咽羊水或 通过皮肤吸收。 1.药物分布与血流分布一致，肝脏和脑组织中较多； 2.血脑屏障薄弱，药物易进入中枢神经系统； 3.脂溶性药物随脂肪分布。 主要由胎盘转运，从胎儿重返母体，再有母体解毒排泄 肾小球率过滤低，排泄缓慢，（羊水肠道循环）
磺胺药/甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 四环素类 利巴韦林
乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺
D X
氨基糖苷类
妊娠期抗菌药物的合理选择
• 青霉素类（B） 毒性小，已应用多年，认为是孕妇最安全的抗感染药物。 首选青霉素或者氨苄西林、羧苄西林，对胎儿无致畸和其 它不良作用。
• 头孢菌素类（B） 此类药物FDA分类多属B类，可通过胎盘，由于孕期清除 率增高，药物半衰期较非孕期短，故较安全。孕期可用。
吸收 1.胃肠道蠕动减慢，药物吸收总量增加，达峰浓度时间后延； 2.早孕时呕吐频繁可使药物吸收降低； 3.妊娠晚期下肢血液回流不畅，会影响药物经皮下或肌注的吸 收，应采用静脉注射。 1.药物与白蛋白结合能力下降； 2.药物分布容积增加； 3.游离型药物比例增加，用药效率增高。
分布
代谢
1.高雌激素水平使胆汁淤积，药物从肝脏廓清减慢； 2.药物羟化过程加快。
感冒药复方制剂可能含有的主要 成分
药品分类 解热镇痛药 缩血管药物 镇咳祛痰药 抗组胺药 中枢镇静药 抗病毒药物 主要代表药物 作用 对乙酰氨基酚、乙酰水杨 通过减少前列腺素合成起退热 酸 止痛作用 盐酸伪麻黄碱 右美沙芬 苯海拉明、氯苯那敏 咖啡因、人工牛黄 金刚烷胺、利巴韦林 收缩鼻粘膜血管，缓解鼻塞症 状 抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用 减轻毛细血管扩张，降低通透 性，缓解流涕、喷嚏等症状 加强解热镇痛药的疗效,同时 也可以部分消炎抗菌 预防流感
感康 复方氨酚葡锌片 （康必得） 感冒清胶囊
孕妇慎用 孕妇慎用
妊娠期发热时几种非甾体抗炎药选择？
• 常用NSAIDs：对乙酰氨基酚（B级）、阿司匹林（C 级）、吲哚美辛（B/D级）、布洛芬（B/D级）、双氯芬 酸（B/C级）。 • 推荐使用：对乙酰氨基酚，小剂量短疗程使用。 • 阿司匹林（C级）、吲哚美辛（B/D级）、布洛芬（B/D 级），妊娠晚期禁用。
妊娠期抗菌药物的合理选择
• 大环内酯类（B） 应用较为安全，毒性小，新一代的大环内酯类药物， 如罗红霉素，阿奇霉素除对一般细菌引起感染有效，还 对支原体、衣原体、弓形虫等也有效； 对青霉素过敏合并感染的孕妇可选此类药物； 但琥乙红霉素、克拉霉素有增加新生儿先天畸形发 生率的报道，不推荐使用。 • 克林霉素（B） FDA分类为B级，可通过胎盘，胎儿血内有明显血药 浓度，但孕期运用无致畸报道，故孕期用药相对安全。
代谢 排泄
药物对妊娠的影响
1.受精后1周着床，2周形成胚泡： 这一阶段是“全”或 “无”的影响，即自然流产或无影响。 2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最 容易受药物影响，发生严重畸形。
3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器 官尚Leabharlann Baidu完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生 殖器）。 4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出 生后生存适应不良。
C
利巴韦林
X
目前的常用感冒复方制剂
药品名称 主要成分及含量 备注 对乙酰氨基酚500mg、氢溴酸右美沙 妊娠3个月以内的 美扑伪麻片（新康泰克） 芬15mg、盐酸伪麻黄碱30mg和马来 妇女禁用 酸氯苯那敏2mg 酚麻美敏片（泰诺） 对乙酰氨基酚325mg、盐酸伪麻黄碱 妊娠3个月以内的 30mg、氢溴酸右美沙芬15mg、马来 妇女禁用 酸氯苯那敏2mg 每袋含对乙酰氨基酚250mg，咖啡因 15mg，马来酸氯苯那敏1mg，人工 牛黄10mg 三叉苦、金盏银盘、野菊花、岗梅、 咖啡因、对乙酰氨基酚（每袋含 0.2g）、马来酸氯苯那敏、薄荷油 孕妇慎用
目前的常用感冒复方制剂
药品名称 主要成分及含量 备注
白加黑（白片）
白加黑（黑片）
对乙酰氨基酚325mg，盐酸伪麻黄碱30mg，妊娠3个月以内的 无水氢溴酸右美沙芬15mg 妇女禁用 对乙酰氨基酚325mg，盐酸伪麻黄碱30mg， 妊娠3个月以内的 无水氢溴酸右美沙芬15mg，盐酸苯海拉 妇女禁用 明25mg 对乙酰氨基酚0.25g、盐酸金刚烷胺0.1g、 咖啡因15mg、人工牛黄10mg、马来酸氯 苯那敏2mg 对乙酰氨基酚100mg，葡萄糖酸锌70mg 南板蓝根、大青叶、金盏银盘、岗梅、山 芝麻、穿心莲叶、盐酸吗啉胍、马来酸氯 苯那敏、对乙酰氨基酚（24mg） 孕妇禁用
• 四环素类（D） 易通过胎盘和进入乳汁，为孕期典型致畸药。 可使胎儿牙釉质发育不良，四环素荧光物质沉 积在牙釉，并影响胎儿骨质和体格发育，导致 胎儿生长受限。 • 氨基糖苷类（D） 具有耳、肾毒性，妊娠期应用后可使婴儿出现 听力障碍。使用前必须充分权衡利弊。
妊娠期抗菌药物的合理选择
抗真菌药： 两性霉素B（B级）应作为妊娠期间真菌感染 首选药物，但仍应谨慎使用，尤其是在妊娠期 前3个月。主要是引起母亲低钾血症和胎儿血肌 酐浓度升高； 尚未见制霉菌素和克霉唑对孕妇及胎儿有害 的报道，均被归为妊娠 B 类，可按需要慎用； 伊曲康唑（C级）啮齿类动物试验提示可发 生子代异常，没有关于对人类妊娠影响的报道， 应慎用。