创伤性休克

创伤性休克是创伤救治中早期死亡最重要和最直接的 原因。
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三、创伤性休克的病理生理
1.血流动力学变化 正常机体血压的维持有赖于两个基本因素： 心输出量 保持稳定 外周血管阻力
血压 = 心输出量 × 外周血管阻力
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二、创伤性休克的概念 创伤性休克重要脏器损伤、大出血使 有效循环血量锐减，剧烈疼痛，心源 性及神经源性等多种因素综合形成。 因此，较失血性休克的病因、病理要 复杂得多，重。
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发 生 率
发生率及死亡率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、 生理状况和伤后早期处理密切相关。 患病率占严重多发伤患病率的50％以上。
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血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过 程中各有利弊，因此要正确处理血压与组 织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵 活应用。两种药物都要求在补足血容量的 基础上使用。
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5. 补充血容量
补液原则 补液量
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肾上 腺素
间羟胺
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注意事项：

休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血 管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药， 可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、 缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有 明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时补 充血容量时，可短程适量应用。 休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使 用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。
休克恶化是一个从组织灌注不足发展 为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。
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分
烧伤性休克
低血容量性休克 心源性休克
类
低血容量性休克 分布性休克
感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
休 克
心源性休克
心外阻塞性休克
创伤性休 克
病因分类
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微循环衰竭期（休克后期）
组织 细胞 缺乏 有效 灌注 变性 坏死 红细 胞血 小板 凝集 形成 微小 血栓
微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止”； 血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC； 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭； 休克不可逆。
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<15%( 750ml) 正常 15%~ 25%(1 250ml)
正常
轻
清楚 清楚 和淡 漠
正常 12.0~ 13.3/8 .0~9.3 8.0~1 2.0/5. 3~8.0 5.3~8. 0/2.6~ 5.3
0.42
发凉
苍白
轻
0.38
降低 明显 降低
25~35 %(175 发凉 0) 35~40 % 冷湿
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根据抢救成功经验，大量快速失血时，最初15~30min内， 经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化， 为输血、止血赢得时间。 晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。 右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效 果最好，抗休克作用时间明显延长。右旋糖酐（葡聚糖）
先救治后诊断进 行抗休克治疗
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抢救性治疗（2）
①尽快控制活动性大出血
②使用抗休克服(裤) 可增加600～2000ml的血液
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抗休克裤
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抗休克裤（anti-shock trousers，AST）是一 种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院 前的急救。已成功用于休克的急救。
适应症：
①收缩压<13.3kPa(100mmHg);
②骨盆骨折和腹腔内出血;
③骨盆骨折和股骨骨折的固定。
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禁忌症：
①肺水肿；② 颅脑损伤、出血；③高血压； ④胸内出血。
注意事项：①妊娠后期腹部不能充气，以免 压迫胎儿； ②放气时应缓慢放气，放气过 快可导致再休克；③下肢严重损伤者慎用； ④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分； ⑤使用控制在4h以内，时间过长可发生下 肢缺血性坏死。
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微循环扩张期（休克中期）
动静 脉短 路进 一步 开放
微循环“只进不出”，回心血量减少； 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加； 回心血量降低，心排出量减少，血压下降。
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毛细 血管 前括 约肌 舒张 而 后括 约肌 收缩
2.病理生理机制－分期
休克Ⅰ期 休克Ⅱ期 休克Ⅲ期
原始 病因
有效循环 血容量↓
微循环 缺 血
微循环 淤 滞
微循环 衰 竭
细胞损坏 器官衰竭
代偿性 低血压
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失代偿性 低血压
顽固性 低血压
MOF
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DIC
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血容量充足 心泵功能正常
正 常 血 液 循 环
血管容量正常
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血容量 心泵功能障碍
休 克
血管功能障碍
休克的病理生理演示图
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微循环障碍
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。
• 微循环收缩期（缺血缺氧期）- 代偿期 • 微循环扩张期（淤血缺氧期）- 抑制期 • 微循环衰竭期（DIC期）- 失代偿期
始动环节分类
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血流动力学-分类
类
型
特
点
心输出量↓，外周阻力 低动力型休克 ⑴低排高阻型休克 ↑，BP ↓ 心输出量↓，外周阻力↓， ⑵低排低阻型休克 BP ↓ 高动力型休克 (高排低阻型休克)
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心输出量↑，外周阻力 ↓，BP ↓
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(Classification of shock by hemodynamic characteristics)
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诊
断
1. 创伤因素
休 克 诊 断 标 准
2. 烦躁、意识障碍 3. 脉搏＞100次／分或不能触及
4. 四肢湿冷、再充盈时间＞2s
皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
5. 收缩压＜90mmHg
6. 脉压差＜30mmHg
7. 高血压者收缩压较基础水平下降>30％
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实验室检查
血 常 规
RBC/Hb测定： 失血性休克诊断
尿、便常规
凝血功能
血 生 化
判 断 •肾功能 判断出凝血 各脏器功能
WBC计数/分类: 感染性休克诊断
•消化道出血
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辅助检查
X线检查
血流动力学

尿量
CVP 红细胞压积等 有条件可行血 流动力学监测

脉压＞30mmHg CVP：5.1~ 10.2cmH2O

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补液评价和监护
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休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖 补液量不足：5~10min输液200ml后 血压不变
①休克代偿期 ②休克抑制期 ③休克失代偿期
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微循环收缩期（休克早期）
动静 脉间 短路 开放 微血 管及 毛细 血管 前括 约肌 收缩
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微循环“只出不进”，组织液回吸收→自身输 血 动静脉短路开放→回心血量↑ 组织灌注不足→细胞缺氧
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3. 一般措施⑴
1
2
3
4

镇静

仰卧头低位 下肢抬高


吸氧
禁食 减少搬
20°~30°

有心衰或肺 水肿者半卧 位或端坐位
注 意 保 暖

心电



血压
呼吸
氧饱和度
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动
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一般措施（2）
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临床休克程度的评估
休克 程度 休克 前期
轻度 休克 中度 休克 重度 休克
估计 出血 量 皮肤 温度 肤色 口渴 神志 血压 (kPa) 脉搏 (次 /min) 正常 或略 快 100120 血细胞 比容 中心 静脉 压 正常 尿量 正常 或略 少 少尿 5~15 ml
多巴胺
多巴酚 心功能减退： 2.510μg/(kg·min) 丁 胺
异丙肾 上腺素
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心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：
0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min
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血管活性药物（2）
去甲肾 上腺素
增加冠脉血流量，减少肾血 流量： 4-8μg/min 心肺复苏：0.5-1mg静推， 可多次应用 与多巴胺联用， 100～200μg/min
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留 置 导 尿 管
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监 测 尿 量
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改 善 低 氧 血 症
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补 充 血 容 量
纠 正 酸 中 毒
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4. 血管活性药物
轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min) 与间羟胺联用，100～200μg/min
心功能不全：补液量足，无出血， 而血压仍低 交感神经过度兴奋：病人烦躁 血压增高
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一般监测指标
精 神 状 态 皮 肤 温 度、色 泽 血 脉 尿 压 率 量
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特殊监测指标
休 克
肺毛细血管楔压
(6-15mmHg)
特殊监测
苍白
苍白到 紫绀、 紫斑
口渴
严重 口渴
淡漠
淡漠 到昏 迷
>120
难触 或及 >120
0.34
<0.30
0
0
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休克指数
=
脉 率 收缩压(mmHg)
一般正常为0.5左右。如指数=1，表示
血容量丧失20%~30%；如果指数
>1~2时，表示血容量丧失30%~50%。
心电图
CO（L/min） PCWP CVP
微循环检查
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五、创伤性休克的救治：1.基本原则
去除原因、诱因
恢复有效循环血量
治休 疗克
纠正微循环障碍
增进心脏功能
恢复正常代谢
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2. 抢救性治疗（1）
心跳、呼吸骤停 立即行心肺复苏 病情危急边救治 边检查、边诊断
创伤性休克救治
内
容
休克的概念和分类
创伤性休克的定义 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的救治
休克救治的新概念
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一、休克的概念和分类
Shock是机体受到强烈的致病因素侵 袭后，由有效循环血量减少、组织血 液灌流不足引起的以微循环障碍、代 谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。
心排出量 心脏指数 血气分析
动脉血 乳酸分析
胃肠粘膜内 pH值
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DIC检测
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6. 输液种类和输液量
输液方法和输液量
⑴补充液体的选择：晶体和胶体（液体电 解质浓度和正常血浆相似，渗透压与全 血相似）
①晶体液：常用平衡盐液、生理盐水及林 格液等。国内外推荐平衡盐液作为抢救 创伤失血性休克的首选药物。
四、创伤性休克的临床表现与诊断
创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密 切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。

对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽 略极有价值的创伤体征。
注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出 血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染 的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以 提供十分重要的依据。
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血压脉率差法：正常值30~50，数值由大 变小，提示有休克趋势。 计算方法：
收缩压(mmHg) – 脉率数(次/min) = ？

正数：为正常； 如等于0，休克的临界点； 如为负数，即休克，负数越小，休克越深； 由负数转为0或正数，表示休克好转。
先快后慢
失血量的2~4倍
晶/胶比2.5~3：1
补液种类 实施
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Hct<0.25或Hb<60g/L时,补充RBC
速度和量根据监测结果调整 速度和量根据监测结果调整
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补液监测
血压 脉搏


灌注良好指标： 尿量＞0.5ml/(kg•h) SBP＞100mmHg