胃痞病

“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。 盖满则近胀，而痞则不必胀也”。 “凡有邪有滞而痞者，实痞也； 无邪无滞而痞者，虚痞也。 有胀有痛而满者，实满也； 无胀无痛而满者，虚满也。 实痞实满者，可消可散； 虚痞虚满者，非大加温补不可”。
• 4. 如孙文胤在《丹台玉案.卷之三.痞块门》中说“痞 者否塞之意也。” • 5.吴崑在《医方考.卷四.痞门第三十一》中说“痞， 虚中之 实也。”指出痞证在临床上常表现为本虚标实，虚实 寒热夹杂之证。
病因病机
一、病因
新安医家认为，感受外邪、内伤饮食、情志失调到呢 个以致食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱致中焦气机 不利，脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机。
1 感受外邪→邪气乘虚内陷→结于胃脘，阻塞中焦气
机→升降失司→痞满
2 内伤饮食→损伤脾胃→纳运无力→食滞内停 →痰湿中阻 →气机被阻→痞满
3 情志失调
病因病机认识
新安医家认为，感受外邪、内伤饮食、情志失调等以致 食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱引起中焦气机不利，脾 胃升降失职是痞满的主要病因和病机。 徐春甫在《古今医统大全.卷之二十九.痞满门》中说“伤 寒痞满乃因寒伤荣血，心主血，邪入于本，故为心下 痞。仲景泻心汤数方皆用黄连以泻心下之土邪，至于 酒积杂病，下之太过，亦作痞满，亦
枳实消痞丸
组成：干生姜 炙甘草 麦芽曲 白茯苓 白术各二 钱（各6g）半夏曲 人参各三钱（各9g）厚朴 炙，四钱（12g）枳实 黄连各五钱（各15g） 功效：消痞除满，健脾和胃。
主治：脾虚气滞，寒热互结证。心下痞满，不 欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄， 脉弦。
枳术颗粒
【作用类别】本品为内科胃胀类非处方药药品。 【处方】 枳实（炒）250g，白术（炒）500g 【制法】 以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。 另取荷叶75g ，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸， 干燥，即得。 【功能与主治】 健脾消食，行气化湿。用于脾胃 虚弱，食少不化，脘腹痞满。 【用法与用量】 口服，一次6g，一日 2次。
⑤脾虚食少，宿食不消，或稍多食即见脘腹痞满 者，宜枳术丸。
枳实导滞丸
【组成】大黄十两，神曲(炒)、枳实(麦炒)各五钱， 黄芩(酒炒)、黄连(酒炒)、白术(土炒)、茯苓各三钱， 泽泻二钱。 【功效】消滞利湿，泄热通便。 【主治】痢疾，脘腹痞闷，腹痛，大便窘迫，小便黄 赤涩少，或大便不通，舌苔黄腻，脉沉有力。 【用法】共研细末，蒸饼，用神曲煮糊为丸，如梧桐 子大，每服9克，开水送下。
表邪入里，结于心下
食滞中阻
情志失和
中焦气机不利 升降失常
中气久虚
胃纳呆钝 脾失健运
二、病机
1 病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。
2 病理关键：中焦气机不利，升降失常。 3 病理性质有虚实两类：实证由外邪入里，食滞内停，痰湿中阻， 气机阻滞所致；虚由脾胃虚弱，中虚不运引起。 4 病理因素有气滞、食滞、痰湿、湿热。
吴谦在《医宗金鉴.卷一.辨太阳病脉证并治之篇》中分析 说“此总释结胸与痞之因也。中风阳邪，故曰病发于 阳也，不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作结胸。伤 寒阴邪，故曰病发于阴也。不汗而反下之，热邪乘虚 陷入，因作痞。所以成结胸与痞者，以表未解而下之 太早故也。病发于阴，不言热入者，省文耳，然病发 于阳而误下者，未尝无痞；
甘草泻心 汤
同半夏泻心汤， 但中焦虚弱更甚
生姜泻心 汤
同半夏泻心汤， 但协下有水气 （胃有停饮） 邪热内陷，壅滞 中焦而作痞，可 因误下而致 伤寒误治，邪热 有余而正阳不足 ，胃肠热壅而卫 阳不固
大黄黄连 泻心汤 附子泻心 汤
扶阳固表， 大黄6 黄连3 清热消痞 黄芩9 附子4.5
临证备要
慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝
二、痞满与结胸的鉴别
结胸——以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征（相当于急 性胃扩张和腹膜炎）。 痞满——在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形 为特征。
如程钟铃《医学心悟.卷二.结胸痞气》中说“结胸证重， 痞满证轻也。大抵从胸至腹，硬满而痛，手不可近者， 为结胸；胸前痞满不舒者为痞气。结胸证，先用小陷 胸汤，如或结实难解，更用大陷胸汤攻之。痞气证， 半夏泻心汤主之。又有水结胸证，水饮停蓄也，小半 夏加茯苓汤主之。”
抑郁恼怒，情志不遂→肝气郁滞，失于疏泄→乘脾犯胃 →脾胃升降失常→痞满 忧思伤脾→脾气受损，运化失职→胃府失和→气机不畅 →痞满
4
脾胃虚弱→中气久虚→胃纳呆钝→脾失
健运→痞满
•
二、病机
治疗不得法 滥施攻里泻下
脾胃受损 外邪侵袭肌表 暴饮暴食 恣食生冷 过食肥甘 多思则气结 暴怒则气逆 悲忧则气郁 惊恐则气乱
新安医学内科精华 第二节 痞满
概说
一、定义： 痞满是由各种因素导致中焦气机不利，升降失常的病 证。心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之 不痛为特征。 痞：充塞，痞块，如有物堵塞。 满：胀满，充盈之感。 别 名：心下痞 胃痞 胸痞 痞塞 痞满按部位百度文库分为：胸痞 心下痞
二、源流：
1.《内经》称痞 痞塞 痞膈 病因与饮食起居 有关。
治法
用药
辛开苦降， 半夏9 黄芩6 和胃降逆， 黄连3 干姜4.5 开结除痞。 党参6 甘草 4.5 大枣4 和胃降逆， 甘草9 黄芩6 缓中消痞 黄连3 半夏9 党参9 干姜4.5 大枣4 和胃降逆， 生姜9 半夏9 散水消痞 党参9 干姜3 黄芩6 黄连3 甘草 4.5 大枣4 泻热消痞 大黄9 黄连3
5 病机转化
⑴虚实转化 ⑵寒热转化 ⑶各种病邪之间的转化 ⑷此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞， 血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛、积聚 或噎膈等变证。
诊查要点
一、诊断依据
1．主症——胃脘痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软， 压之不痛 2．发病与病程——发病缓慢，时轻时重，反复发作，病 程漫长 3．诱因——饮食、情志、起居、寒温等
胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心 汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公 英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并 重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、 陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、 佩苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸 加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。
4 肝胃不和证 证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太 息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡 红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 方剂：越鞠丸和枳术丸加减。 常用药：香附 川芎 苍术 神曲 栀子 枳实 白术 荷叶
2.张仲景是痞满理法方药的奠基人
概念：满而不痛。 病机：正虚邪陷，升降失调。 治法：寒热并用，辛开苦降。 心下痞 热痞－－－－－泻心汤 分类 热痞兼阳虚－－附子泻心汤 脾胃不和－－－半夏泻心汤 胃虚食滞－－－生姜泻心汤 脾胃虚弱－－－甘草泻心汤 上寒下热－－－黄连汤
3.张景岳概括了痞满的虚实鉴别要点和治 疗原则。
代表方 泻心汤合连朴饮加减
大黄、黄连、黄芩、 栀子、豆豉、芦根 石菖蒲、陈皮、半夏、木香
清热化湿
和胃消痞
加减：
①可酌加枳实、厚朴、木香、白术等以 助行气消痞之力。 ②寒热错杂者，可用半夏泻心汤类。 ③湿热内盛者，可用连朴饮（菖蒲、半夏、栀子、 豆豉、芦根）。 ④若属表邪内陷，与食、水、痰相合，出现虚实 夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，用半夏泻心 汤，辛开苦降，补泻并用。 ⑤若中虚较甚，可用甘草泻心汤。 ⑥若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠 鸣下利者，用生姜泻心汤。
方名
半夏泻心 汤
病机
寒热互结，胃气 不和，升降失职
脉证
心下痞满，呕而腹 中肠鸣或下利 ,苔白 腻或黄腻，脉濡滑 带数。 下利日数十次，完 谷不化，心下痞硬 满, 干呕, 心烦不安 ，脉细无力 心下痞硬，呕吐， 干噫食臭，腹中雷 鸣下利，脉细而软 心下痞，按之濡， 可见心烦，舌红， 关上浮或濡数。 心下痞，恶寒，自 汗出，四肢冷，脉 沉细无力或细数、 脉微。
• 宜半夏泻心汤主之。”将痞满与与结胸作了鉴别，并 认为诸泻心汤可治疗不同痞证。新安医家对痞满的病 因、病机、证侯鉴别、辨证论治、用药经验等都有所 发挥，并积累了大量的诊治医案，具有重要的临床指 导价值.
三、范围：
痞满是脾胃肠病证中较为常见的病证，常见于现 代医学中的糖尿病胃轻瘫、十二指肠胃反流、功能性消 化不良、胃下垂等疾病。
3、湿热阻胃证
证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口 干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，和胃消痞。 方剂：泻心汤和连朴饮加减。 常用药：大黄 黄连 黄芩 厚朴 菖蒲 半夏 芦根 栀子 豆豉
• 程钟铃在《医学心悟.卷二.结胸痞气》中 推荐治“胸中痞闷不舒者”用半夏泻心汤 。
• 6.汪昂在《医方集 解》中说：“凡胸中满心下满者，皆气也。腹中满者 ，或燥矢，或宿食也。少腹满 者，或溺，或血停蓄也。清阳出上窍，故上满者为气 而非物；浊阴出下窍，故下满 者为物而非气也。”指出痞满可发生在不同部位，并 且各自病因不同。
• 7.吴谦在《医宗 金鉴.卷一.辨太阳病脉证并治上篇》中明确指出“若下 后心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也。 若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之 少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，
• 徐春甫在《古今医统大全.卷之二十三.脾 胃门》中推推荐“消滞宽胸进食”用保 和丸。山楂、神曲、莱菔子消食导滞， 行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气 消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘 清热散结。
代表方
保和丸加减
神曲、山楂、莱菔子、连翘
茯苓、半夏、陈皮
酒食
肉食
面食
食热
消食和胃
行气消痞
加减
①食积较重—加鸡内金、谷、麦芽 ②脘腹胀满—加枳实、厚朴、槟榔 ③食积化热，大便秘结—加大黄、枳实，或用枳 实导滞丸 ④兼脾虚便溏—加白术、扁豆，或枳实消痞丸
实则泻之
同时：审证求因，辨证论治 虚则补之 虚实夹杂者 补消并用
三、分证论治
实证 –1．饮食内停证 –2. 痰湿中阻证 –3．湿热中阻证 –4．肝胃不和证 虚证 –1．胃阴不足证 –2．脾胃虚弱证
一、实痞
1 饮食内停证 证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳 腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作， 味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食和胃，行气消痞。
临证备要——残余性胃炎常见湿食滞胃 表现为食欲不振，不知饥，口粘不 渴，饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔 腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。
药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内 金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。
2 痰湿中阻证 证候：脘腹痞塞不适，胸膈满闷，头晕目眩， 身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利， 舌苔白厚腻，脉沉滑。 治法：除湿化痰，理气和中。 方剂：二陈平胃汤加减。 常用药：半夏 苍术 藿香 陈皮 厚朴 茯苓 甘草
辨证论治
一、辨证要点
有邪者多为实
痞满能食，食后尤甚，饥时可缓， 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 饥饱均满，食少纳呆，大便 清利，舌淡苔白，脉虚无力
首辨 虚实
无邪者多为虚
辨证论治
辨寒热 痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄， 脉数者为热； 痞满绵绵，得热则舒，口淡 不渴，苔白，脉沉者属寒。
二、治疗原则
基本原则
调理脾胃升降、行气消痞除满。
• 孙文胤在《丹台玉案.卷之三.脾胃门》中 推荐“和胃健脾，祛湿消食”用平胃汤 。
代表方
二陈平胃汤
半夏、苍术、藿香 陈皮、厚朴、茯苓、甘草
除湿化痰
理气和中
加减：
若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫
气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰。 痰湿久郁化热，见口苦、苔黄者，可用黄连温胆汤。
• 是血证，何也？盖下多则亡阴，亡阴者损脾胃，谓脾 胃水谷之阴亡也，故胸中之气及其血虚而下陷于心之 分，故致心下痞满，宜理脾胃，以血治之。若全用气 药通利，则痞满益甚，而复下之，气愈下降，必变为 中满鼓胀，非其治也。”指出伤寒痞满可因寒伤荣血 所致，并且
• 痞满可因下之太过，脾胃损伤所致。 • 孙文胤在《丹台玉案.卷三.脾胃门》中说 “不节饮食即伤胃，而中脘于是乎痞塞 ”认为暴饮暴食或恣食生冷或过食肥甘 或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食 滞内停，痰湿阻中，气机被阻而生痞满 。
病发于阴而误下之，亦时成结胸。良由人之气体 不同，或从实化，或从虚化也。”同时指出 “若下后心下满而痛者，此为结胸，大陷胸汤 固所宜也，若但满而不痛，此为虚热气逆之痞， 即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。 法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。”两人均指 出了痞满与结胸的不同特点及治疗方法，吴谦 更是说明了两者的不同成因。