头面部的神经阻滞

操作方法
• 常规消毒后，术者左手拇指压住眶下缘 保护患者眼球。 – 在该点穿刺，出现落空感，即表明针尖进入眶下孔 内，此时患者出现放射至上唇异感。 – 也可该点内下方1cm为穿刺点，用3.5cm长，7号针 向外上方，刺入0.5～1cm深，即可达眶下孔，用左 手固定针柄，回吸无血，注射1%利多卡因0.5～1ml， 1～2min后患者眶下区出现痛觉消失确认阻滞成功， 拔针后轻压穿刺处3-5min。 – 用神经刺激器能准确确定该神经。
(2) 颊神经沿颊肌外面前行，穿此肌后分布于颊粘膜以及颊区 直至口角的皮肤。
(3) 舌神经在下牙槽神经的前方，经翼外肌深面下行，途中有 面神经的鼓索从后方加入此神经。此后越过翼内肌浅面到 达下颌下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌神 经分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般躯体感 觉的刺激。
眶上神经阻滞
[适应证] • 眶上神经痛患者 • 眼眶上部带状疱疹痛 • 上述范围带状疱疹遗 神经痛 [禁忌证] • 局部感染 • 患者不能合作 • 有严重出血倾向患者
Supraorbital/Supratrochlear Blocks
Landmark - superior orbital rim
头面部疼痛的神经阻滞
中日友好医院疼痛科 水源
• 神经阻滞：在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神 经、交感神经节等神经内或神经旁 注入药物或以物理方法将针刺到神 经给予刺激，阻断神经传导功能。
作用机制
减少神经细胞膜的钠离子内流 降低动作电位幅度
抑制动作电位
抑制神经冲动的产生
Duration of action
Dependant upon protein binding and blood supply.
• 物理性神经阻滞：加热到80℃进行神经阻滞的电 凝法，冷却到-80℃的冷冻神经阻滞，用机械性损 伤方法进行的神经阻滞，它是对面肌痉挛用面神 经穿刺压迫来进行治疗的方法。
• “封闭”与“神经阻滞”。两个不同的方法和概 念。“封闭”，用低浓度局麻药在脏器周围环形 注入。可阻止强烈的刺激向中枢传导，促进中枢 神经的负诱导和保护性抑制，例如，肾囊封闭， 是用0.25%普鲁卡因100ml，注入于肾囊周围，简 称“肾周封”，以防止在阑尾切除术、腹股沟疝 修补术时强烈的反射向中枢传导。
[适应证]
• 用于相应部位手术麻 醉
• 双侧阻滞能提供唇裂 修补术麻醉与镇痛 • 三叉神经第二支疼痛 • 该范围带状疱疹及带 状疱疹后遗神经痛
[禁忌证] • 局部感染 • 不能合作患者 • 有出严重血倾向者
眶下孔定位
患者取仰卧，头前视。 体表定位：确定眶下缘，正 下方1cm处，距鼻中线3cm 处作为穿刺点。 –或者从直视瞳孔至同侧口 外角作一垂直线，再从眼 外侧联合或眼外眦至上唇 中点作一连线，两线交叉 点即为穿刺点。 –或直接于瞳孔和唇角连线 上的眶下嵴下方可触及一 凹陷处，即为眶下孔，同 时用左手食指触及并重压 凹陷处患者有酸胀感。
眶内法阻滞不宜向眼球方向穿刺，避免损伤眼球，余同眶上神经阻滞术
上颌神经阻滞
[适应证]
• 三叉神经第二支疼痛 或癌性痛
• 该部位带状疱疹或带 状疱疹后遗神经痛 • 上颌手术麻醉镇痛 • 创伤继发性或放疗后 疼痛
[禁忌证] • 注射部位感染 • 患者不能合作 • 有严重出血倾向者
上颌神经
一般躯体感觉神经，经圆孔出颅，进入翼腭窝，再经眶下裂 入眶，续为眶下神经。 (1) 眶下神经：上颌神经的终支，通过眶下沟、眶下管、出眶下 孔至面部，分为数支分布于下睑、鼻翼和上唇的皮肤。 (2) 颧神经：在翼腭窝内发出，经眶下裂入眶，穿眶外侧壁至面 部，分支分布于颧、颞部皮肤。颧神经在行程中发出由副交 感节后神经纤维组成的小支与泪腺神经吻合，此支进入泪腺， 控制泪腺分泌。 (3) 上牙槽神经：分为上牙槽前、中、后支。后支有2～3支，在 翼腭窝内自上颌神经发出后，穿上颌骨体后面进入骨质。上 牙槽前、中支从眶下神经分出，三支在上颌牙槽骨质内吻合， 形成上牙丛，分支分布于上颌窦，上颌各牙和牙龈。 (4) 翼腭神经：神经节支，为2~3条神经分支，从上颌神经主干 行经翼腭窝上方的一段发出，向下连于翼腭神经节，后分布 于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃体。
• 再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针角度对准瞳孔方向进针。 重新进针不超过所设定标记处。 • 穿刺过程中如果患者无放电样反应，可用针尖向左右作扇 形寻找直至颧骨以下，上唇或鼻翼出现异感，且无其它不 适。 • 术者用左手固定穿刺针柄，仔细回吸无血，注射1%利多 卡因1.5～2ml，观察患者至疼痛消失。 • 可再注入局麻药1～2ml，注射曲安奈德5～10mg/0.5～1ml， 或注射神经损毁药0.5～1ml。
下颌神经解剖
混合神经，最粗大的分支。经卵圆孔出颅腔达颞下窝，立即 分为许多支。特殊内脏运动纤维支配咀嚼肌。一般躯体感 觉纤维分布于下颌各牙、牙龈、舌前2/3和口腔底粘膜以 及耳颞区和口裂以下的面部皮肤。 (1) 耳颞神经以两根起始，向后包绕脑膜中动脉后合成一干， 穿入腮腺实质内，与颞浅动脉伴行，向上分支布于耳廓前 面和颞区皮肤以及腮腺。
眼神经
眼神经(n.ophthalmicus)在三支中最小，只含有一般躯体感觉 纤维，眼神经向前进入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，分 布于额顶部、上睑和鼻背皮肤，以及眼球、泪腺、结膜和 部分鼻腔粘膜）。
(1) 泪腺神经细小，沿眶外侧壁、外直肌上缘前行至泪腺分布 于泪腺和上睑的皮肤。
(2) 额神经较粗大，位于上睑提肌的上方，分2～3支，其中眶 上神经较大，经眶上切迹，分支分布于额顶部皮肤。 (3) 鼻睫神经在上直肌的深面，越过视神经上方达眶内侧壁。 此神经分出许多分支，分别分布于眼球、蝶窦、筛窦、下 睑、泪囊、鼻腔粘膜和鼻背皮肤。
神经阻滞的分类
从疼痛诊疗的角度，根据神经阻滞的目的： ① 为手术、检查的目的进行神经阻滞，此时可 称为麻醉 ② 为治疗疼痛病症而进行神经阻滞时，称为治 疗性神经阻滞 ③ 为诊断或鉴别诊断的目的而进行神经阻滞时， 称为诊断性神经阻滞 ④ 为判定疼痛病症的预后的目的而进行神经阻 滞时，称为预后判定性神经阻滞
注意事项
• 确认穿刺针尖进入眶下孔后，即可注药，不必进针 过深，避免神经损伤。 • 注射局麻药后对穿刺点持续轻压3～5min，可以避免 局部出现血肿。 • 注射神经损毁药部分患者出现面部肿胀，注射曲安 奈德5～10mg/0.5～1ml以预防或减轻面部肿胀。 • 出现肿胀后嘱患者不要进行局部热敷而应间断予以 冷敷，直至肿胀消失。 • 消毒时避免消毒液进入眼内，穿刺时始终用左手食 指保护眼球，避免穿刺针尖划伤眼球。 • 治疗后患者不要洗脸，避免感染。
前
注意事项
• 治疗后局部血肿，用冰袋间断冷敷能迅速消除 血肿。 • 无论注射何种药物容量均不宜过大。 • 注药后对穿刺点持续轻压3~5分钟，可以避免 局部出现血肿。 • 穿刺时应缓慢进针，避免反复穿刺，穿刺深度 不宜超过设定标记，以免将穿刺针刺入口腔内， 注射神经毁损药引起口腔粘膜损伤。
眶下神经阻滞
(4) 下牙槽神经为混合神经，含一般躯体感觉纤维和 特殊内脏运动纤维。下牙槽神经在舌神经的后方， 沿翼内肌的外侧面下行，其中的特殊内脏运动纤 维分出分支，支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。一 般躯体感觉纤维经下颌孔入下颌管。在下颌管内 分支构成下牙丛，分支分布于下颌各牙和牙龈。 其终支自颏孔穿出称颏神经，分布于颏部及下唇 的皮肤和粘膜。
• 退针后轻压穿刺处3～5min后，由于眶上孔 变异较大，仅有20%左右的操作可以刺进眶 上孔。 • 大多数操作只要找到异感，即证实刺中眶 上神经即可注射局麻药。
• 如果上述方法未能阻滞眶上神经，可以沿 眶上缘向眶内进针0.5cm注射药液也可以阻 滞该神经。
注意事项
• 消毒液过多，进入眼内造成角膜化学性损 伤。 • 穿刺时术者左手食指应该一直注意保护患 者眼球，避免穿刺针误伤眼球。 • 穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应 超过0.5cm。 • 治疗当天不要洗脸，避免针眼感染。
神经阻滞（解剖部位）分类：
① 脊神经阻滞：肋间神经阻滞、胸及腰部椎旁神经阻 滞、臂丛阻滞、枕神经阻滞、颈丛阻滞、其他末梢 神经阻滞。 ② 交感神经阻滞：腹腔神经丛阻滞、胸及腰部交感神 经节阻滞、星状神经节阻滞。 ③ 脊神经和交感神经同时阻滞：骶管阻滞、蛛网膜下 腔阻滞、硬膜外阻滞（颈部、胸部、腰部）。 ④ 脑神经阻滞：舌咽神经阻滞、面神经阻滞、三叉神 经阻滞等。
三叉神经
• • • • • • • 眶上神经 滑车上神经 上颌神经 眶下神经 下颌神经 颏神经 耳颞神经
三叉神经解剖
• 特殊内脏运动纤维 特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，其轴突 组成三叉神经运动根，自脑桥腹侧面与小脑中脚 移行处出脑，位于感觉根的前内侧，随下颌神经 分布至咀嚼肌等 • 一般躯体感觉纤维 一般躯体感觉纤维的胞体集中在三叉神经结内， 此结位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹前面。三 叉神经结有假单极神经元组成，其中枢突聚集成 粗大的三叉神经感觉根，由脑桥腹侧面入脑后， 止于三叉神经脑桥核及三叉神经脊束核,其周围突 分布于头面部皮肤和眼、鼻及口腔的粘膜
Infraorbital Block
Landmarks - canine, infraorbital foramen
下颌神经阻滞
[适应证] • 1、下颌神经及其各分 支神经分布区域的疼 痛。 • 2、该区域癌痛、外伤、 放疗后疼痛。 • 3、该部位带状疱疹和 疱疹后遗神经痛。 [禁忌证] • 注射部位感染。 • 患者不能合作。 • 有严重出血倾向者。
病例
• 65岁老年女性，右面部疼痛3年。 • 3年前无明显诱因出现右下颌部、上腭部疼痛， 为过电样疼痛，说话、洗脸、刷牙、进食均可 诱发，程度剧烈，难以忍受，经按摩下颌部约 5-6分钟后，疼痛能减轻，间歇期正常，局部 无麻木、肿胀，吞咽时不能诱发疼痛，无流涎、 恶心、呕吐、头晕、流泪、畏光、畏声。 • 查体示面部皮肤浅感觉无减退，无痛觉过敏， 右下颌处有扳机点 • 头颅MRI未发现明显异常
操作步骤
• 患者平卧位，头向前视，在患侧 眶上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹， 或用手指或圆珠笔尖诱发出疼痛板机点作 为穿刺点。 • 常规消毒后，用6～7号短针垂直刺入切迹， 针尖触及骨质之前可有异感，如果先碰到 骨质无异感，针的方向应轻轻做扇形移动， 寻找异常感觉或诱发出疼痛板机点，穿刺 到位后即可注射1%利多卡因0.5～1ml。
神经阻Leabharlann Baidu疗法的机制
• 阻断疼痛的传导通道 • 阻断疼痛的恶性循环 • 改善血流状态 • 抗炎症作用
神经阻滞疗法的特点
• • • • • 神经阻滞疗法的治痛效果明显可靠 对诊断疾病非常有用 局麻药和神经破坏药均可应用 除特殊操作外不需特殊仪器设备 操作技巧和疗效密切相关
头面部神经阻滞的分类
• 三叉神经及其分支阻滞 • 蝶鄂神经节阻滞 • 面神经阻滞 • 舌咽神经阻滞 • 枕神经阻滞 • 星状神经节阻滞
滑车上神经阻滞
• [适应证] • [禁忌证] • 滑车上神经痛。 • 局部感染。 • 滑车上神经带状疱疹。 • 不能合作的患者。 • 有全身出血倾向者。 • 上述神经带状疱疹后 遗神经痛。
操作方法与程序
•平卧，取头正中位 •消毒后用5号短针距鼻 正中线外侧1.5-2cm处 刺入鼻根背部与眉弓 交汇点，注入1％利多 卡因2ml •注射药液后拔针，轻 压3～5min
操作方法与程序
• 取患侧向上卧位。
• 体表定位：确定颧弓中点和下颌切迹或称 为“乙”状切迹中点。
• 要求患者微张口，在两中点之间作一连线， 取连线下1/3确定为穿刺点。 • 常规消毒范围应包括外耳廓。
• 用治疗巾铺在穿刺点上缘，在穿刺点皮内 和皮下注射1%利多卡因1.5～2ml。
• 用带有深度标记的10cm长，7号 穿刺针垂直 进针2.5~5cm到翼突外板，将标记置于距离皮 肤1cm处。
(5) 咀嚼肌神经为特殊内脏运动神经，分数支支配所 有咀嚼肌。
操作方法与程序
• 平卧，取头正中位，于颧弓至下颌切迹中点下1/3 处为穿刺点。