老年人生活自理能力评估表

附件一

湘潭市荆鹏养老服务有限公司

老年人生活自理能力评估表

（编号：）

申请人姓名：

居住地址：

街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日

评估类别：

首次评估 复检评估 持续评估

申请人类别： 城镇“三无”老人 低保家庭老人

低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 其他老人

评估结论：正常 自理 半自理 不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制

申请人基本情况一、个人资料

二、目前生活状况

参数项目一：生活自理能力（主要参数）

参数项目二：认知能力（主要参数）

参数项目三：情绪行为（主要参数）

参数项目四：视觉能力（主要参数）

评估结论一：参数项目总分计算

评估结论二：确认评估结论