《循证医学》PPT课件

循证医学的基础
• 素质良好的临床医生 • 最佳的研究证据 • 患者的参与及合作 • 临床流行病学的基本方法和知识 • 必要的医疗环境和条件
循证医学与传统医学的区别和联系
• 证据的来源不同 • 对研究方法的要求不同 • 对样本量的要求不同 • 结果评价的指标不同 • 循证医学并不能取代临床技能、临床经
• 如果说循证医学是遵循证据的医学实践，那 么过去医学实践遵循的难道不是证据吗？
• 如果说循证医学必须遵循研究的证据，那么 临床经验在临床实践中的作用是什么？
• 生物医学基础研究的证据在决策中的地位是 什么？
• 临床研究的证据是平均的、一般性的结论， 而临床医生面对的是一个个具体的病人，平 均的研究结果如何用来有效地知道临床实践？
验和临床资料 • 循证医学与传统医学并不矛盾
图1 循证医学实践的三个基本要素
医生专业技 能和实践
患者的需求 决策
最佳的科学 研究证据
循证医学实践的目的
解决临床医疗实践中的难题
• 弄清疾病发病的危险因素，为疾病防治提供依据 • 提供可靠的诊断证据 • 帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施 • 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者的
• PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
• Evidence based medicine reviews, EBMR
（三）评价证据
1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或有缺点的临床试验 第四级：专家意见(个人的临床经验)
身的权益
循证医Βιβλιοθήκη Baidu的应用
• 药物研究 • 政府医疗决策的制定 • 指导临床实践 • 患者医疗管理 • 卫生技术评价
循证医学的局限性
• 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和 效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题
• 建立有效地产生、总结、传播和利用循证医学证据 的体系，需要花费一定的资源
否得到控制 • 研究对象的依从性是否良好 • 统计学方法是否合理 ② 外在真实性
（2） 临床重要性评价 （3） 临床适用性评价
3 系统评价(systematic review, SR)
是一种综合文献的研究方法，即按照特 定的问题、系统、全面地收集已有的相 关和可靠的临床研究结果，采用临床流 行病学严格评价文献的原则和方法，筛 选出符合质量标准的文献并进行科学的 定性或定量合成，最终得出综合可靠的 结论。
预后和提高生存质量 • 提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决
策科学化
循证医学实践的意义
• 促进临床决策科学化，避免资源浪费 • 发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究 • 促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展
水平 • 有利于国际间医学资源共享，促进医学科学的
发展 • 有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自
• 循证医学杂志 （ Evidence Based Medicine, EBM） • 循证护理杂志 （ Evidence Based Nursing, EBN） • 循证卫生保健 （Evidence Based Health Care, EBHC）
• Cochrane library, CL http://www.cochrane.org
答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要 的问题
• 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰
无效的干预措施
• 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经
过严格的科学评估，防止无效的干预措施进入 医疗卫生服务实践
• 循证医学意味着医学教育的改革 • 循证医学意味着医学实践模式的转变 • 循证医学意味着医学权威的重新定位
确定要解决的最适宜的问题
• 最需要解决的问题 • 最可能解决的问题 • 主要争议的问题 • 最感兴趣的问题
（二）查询证据
1 证据的种类
• 原始研究证据 • 二级研究证据
2 证据收集的策略
• 制定查询方案 • 先易后难 • 掌握检索方法 • 发挥文献检索人员的优势
3 证据收集的方法 • 专业期刊查询 • 专著、教科书等查询 • 电子出版物查询 • 互联网数据库查询 • 其他
内容
• 循证医学 • 循证医学实践的步骤 • Meta分析
循证医学 Evidence-Based Medicine
(EBM)
循证医学的产生
• 20世纪80年代以前 医学研究和实践过程以传统的经验医学为 指导
• 20世纪80年代以后 循证医学产生
启示
• 临床经验和不严格的评估方法都不能肯定地回
B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究(包括质量较差的RCT)(如随访率＜80%) 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究
C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见
2 评价标准
（1）真实性的评价
① 内在真实性 • 研究设计是否科学 • 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 • 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是
• 有效的防治措施的推行受到限制 • 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，
科学证据必须作出让步
循证医学实践的步骤
确定 临床问题
查找、评价 证据
利用证据 作出最佳决策
（一） 提出临床问题
• 采集病史和临床查体 • 研究病因 • 临床表现 • 疾病诊断问题 • 鉴别诊断 • 预后 • 治疗方案 • 疾病预防
表1 循证医学证据分级水平及依据
推荐 证据 治疗、预防、病因的证据 分级 水平
A 1a RCTS的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即①用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用 新的疗法后部分患者存活或治愈②用传统疗法许多患者 死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败
• 当研究证据不存在时，如何实行循证实践？
• 证据是否解决了医学决策中的所有问题？
循证医学
• 谨慎、准确和明智地应用当前最佳的研究 依据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年的临床经验，考虑患者的权利、价 值和期望，将三者完美地结合以制订出患 者的治疗措施。（David L. Sackett)
• 核心思想：在临床医疗实践中，对患者的 医疗决策应尽量以客观的科学研究结果为 证据。