医学影像诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、CT常规及增强要点病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。
扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。
方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。
注射对比剂开始后分期肝脏25s~30s 肝脏动脉期60s~70s 肝脏门静脉期120s 肝实质平衡期胰腺25s~30s 胰腺动脉期60s~70s 胰腺实质期肾脏30s~35s 肾皮质期70s 肾实质期5min~10min 肾排泄期或肾盂期肺、纵隔25-30S动脉期60-90-120延迟扫描头动脉20-30s动脉期二、影像诊断报告的艺术1、肯定诊断2、否定诊断：排除XX。
3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。
4、符合诊断：XX符合XX。
5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。
6、活话：建议必要时复查。
三、头颅、五官X线报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内、外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
医学影像诊断报告编写规范制度
医学影像诊断报告编写规范制度1. 前言医学影像诊断报告是医院向患者供应疾病诊断和治疗方案的紧要依据。
为了确保医学影像诊断报告的准确性、规范性和全都性，提高医疗服务质量，医院订立了本规范制度。
本制度适用于医院影像科相关医务人员，包含影像医师、影像技师等。
2. 诊断报告的编写要求2.1 诊断报告的基本要素每份医学影像诊断报告应包含以下基本要素：•患者信息：患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息。
•影像学检查信息：检查日期、检查项目、影像仪器型号、扫描层厚、采样率等信息。
•影像学影像学特征描述：对影像学所见的形态、密度、信号、加强等进行认真描述。
•影像学结论：依据所见影像学特征，提出诊断看法和建议。
•报告医师信息：报告医师姓名、职称、医师编号等信息。
•报告日期：诊断报告的编写日期。
2.2 诊断报告的编写准则•准确性要求：诊断报告应客观、准确地反映影像学所见，并排出主观推断及个人偏见的影响。
•规范性要求：诊断报告应符合有关医学影像诊断的规范和标准，尽量使用统一的术语和缩写，并遵从商定俗成的写作规定。
•清楚性要求：诊断报告应使用清楚、简明的语言，以便患者和临床医生能够理解和正确使用报告信息。
•完整性要求：诊断报告应包含全部必需的信息，不能遗漏紧要内容。
•及时性要求：影像医师应在完成影像学诊断后的24小时内完成相应的诊断报告，对于易感染、重症患者的报告应及时处理。
3. 诊断报告的编写步骤3.1 影像学所见的描述•影像学所见应依据图像的特征进行有针对性的描述，包含形态学、密度学、信号学等方面的表现。
应使用准确的术语进行描述，避开使用含糊、模糊的措辞。
•对于多个病灶的情况，应逐一描述各个病灶的位置、形态、大小等特征，以便于临床医生进行准确的推断和处理。
3.2 诊断看法和建议•影像医师在分析影像特征的基础上，应提出明确的诊断看法，包含具体的病名、病理类型等。
•针对不同病情，应供应相应的临床处理建议，如进一步检查、试验室检验、治疗方案等。
医学影像检查报告规范
医学影像检查报告规范第一章总则第一条为提高医学影像检查报告的准确性和规范化，便于医生进行临床诊断和治疗，提升医疗服务质量，本医院订立本规范。
第二条本规范适用于本医院全部医学影像检查报告的编写和管理。
第三条医学影像检查报告应当准确及时、规范，包含但不限于X光、CT、MRI、超声、核磁等影像检查报告。
第四条本规范中所称医学影像检查报告，是指由医学影像科医生基于医学影像检查结果和患者的临床情况，编写的具有诊断、辨别等临床决策价值的文书。
第二章医学影像检查报告的编写要求第五条医学影像检查报告应当包含以下内容：1.报告表头：包含医院名称、科室、报告编号、患者姓名、性别、年龄、病历号、检查时间等基本信息。
2.检查方法：列明所采用的影像检查方法、仪器设备型号和参数设置。
3.检查所见：准确、认真描述患者的影像检查所见，包含疾病部位、形态、数量、大小、密度、信号强度等。
4.临床诊断：结合医生对患者的临床症状和检查结果，提出可能的诊断或辨别诊断。
5.医生建议：给出医生对患者的治疗建议或随访建议。
医学影像检查报告应当文明、规范，使用正确的医学术语和表达方式，避开使用不准确、模糊或带有主观性的词语。
第七条医学影像检查报告中的关键信息应当突出，并使用不同的字体、颜色或下划线等方式进行标注，以便医生快速取得相关信息。
第八条医学影像检查报告应当依据不同影像检查方法的特点，结合临床需要，分别确定相应的报告格式和要求，以确保报告的规范性和全都性。
第九条医学影像检查报告应当由经过专业训练且具备相关资质的医学影像科医生编写，并由主治医生或责任医生审核和签字。
第十条医学影像检查报告应当及时送实现相关临床科室，并记录报告发送和接收时间，以保证医疗工作的连贯性和信息的及时性。
第三章医学影像检查报告的管理要求第十一条医学影像科应当建立完善的医学影像检查报告管理制度，确保医学影像检查报告的准确性、完整性、机密性和安全性。
第十二条医学影像科应当定期进行内部质量掌控和管理评估，发现问题及时矫正，提高医学影像检查报告的质量。
影像报告书写规范
影像报告书写规范一、规范化医学影像学诊断报告的格式DR、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下五项：（一）一般资料。
（二）检查名称、检查方法或技术。
（三）医学影像学表现。
（四）医学影像学诊断。
（五）书写报告医师签名。
一、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。
每一项目应书写的内容如下：1.一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、DR号、CT号、MRl号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或按设备类型等编号，如DR202200001、CT202200002、MR202200003等。
2.检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称（或部位），特殊检查要注明检查方法（或技术）。
如：DR检查：左肘关节正侧位；T管造影等。
CT检查：骨盆平扫+三维重建+CT成像等。
MR检查：颅脑平扫+增强等。
3.医学影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度或信号、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”C （2）临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
（3）对于MR检查，可根据科室习惯将扫描序列写入报告中；若发现病变应分别描述其每个序列的信号强度，如TlWl低信号、T2WI高信号等，而不用不规范的长口、长T2信号等方式来描述。
医学影像诊断报告书写规范审核制度(最新范本)
医学影像诊断报告书写规范审核制度
一、书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1.一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2.检查名称和检查方法或技术。
3.医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4.医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5.放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。
CT、MRI 报告发给患者，电子版报告工作站存档。
二、审核制度
1.报告实行双签字。
即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2.住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3.住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
医学影像诊断报告书写规范
(3)椎间隙改变情况。ﻫ（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片Ｘ线诊断报告
１、立位片:胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片:
（１） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（７)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
（１）腹部常规透视情况。
(2）导管插入顺利与否。ﻫ（3)结肠各段充盈显示情况，有无受阻,位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
(4)气钡双重相:粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。ﻫCＴ与MRＩ诊断报告书写规范
（2)眶壁骨质结构。
(3）眶内软组织密度有何异常改变。ﻫ（4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。ﻫ（5)周围副鼻窦与颅内情况。ﻫ5、下颌骨X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况,如有病变应按基本病理变化重点描述。ﻫ(２)牙槽有无病变情况。
（３）软组织情况。
五、骨与关节系统Ｘ线诊断报告
ﻫ1、骨与关节外伤X线诊断报告ﻫ（１）骨折或关节脱位部位与名称。ﻫ(2）骨折断端移位情况，对位对线情况。ﻫ(3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。ﻫ(4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
(2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。ﻫ(4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。ﻫ（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP)。
(1)两肾轮廓、位置、形态、大小。
医学影像报告书写规范
医学影像专业技能训练手册影像学诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，京戏狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范：
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
医学影像诊断报告书写规范
患者基本信息的填写
准确填写患者基本信息对于报告的准确性和可读性至关重要。包括患者姓名、 性别、年龄、身份证号码等信息。保护患者隐私是医生的法律和道德责任。
影像检查的目的和诊断要求
明确影像检查的目的和诊断要求有助于提供准确诊断结果。根据临床需要， 对特定部位、组织或病理进行全面的检查，以获得清晰的影像。
医学影像诊断报告书写规 范
本报告介绍医学影像诊断报告的书写规范，包括结构和内容的要求，患者信 息的填写，以及影像检查的技术参数和质量评估等重要内容。
诊断报告书的基本结构
了解诊断报告书的基本结构有助于组织思路和提供清晰的信息。报告应包括： 患者基本信息、影像检查目的、技术参数、质量评估、影像学表现、诊断总 结、鉴别诊断、诊断建议和治疗方案。
详细地描述和分析影像学表现，包括异常结构特征、大小、形状、密度和信 号等。结合临床资料进行定性和定量分析，提供可靠的诊断依据。
影像学诊断的总结和结论
在总结和结论部分，根据影像学表现和临床信息，提供准确的诊断结果。以 简明扼要的方式表达主要诊断，突出重点。
可能的鉴别诊断
在可能存在多种疾病或病理的情况下，列出可能的鉴别诊断，但应注意在证 实前不宜过度推测。
影像检查的技术参数
了解影像检查的技术参数，如磁共振成像（MRI）的序列类型、扫描时间和分辨率，有助于优化影像质量和诊 断准确性。
影像采集和处理的质量评估
评估影像采集和处理的质量是确保诊断准确性的关键。检查图像的对比度、 清晰度和伪影等特征，以及可能影响诊断的技术问题应进行评估。
影像学表现的描写和分析
影像学报告格式规范
影像学报告格式规范概述：影像学报告是医学领域中的一种专业文书，通过对医学影像学检查结果的描述和分析，为临床医生提供诊断依据和治疗建议。
本文将详细介绍影像学报告的格式规范，以确保报告的准确性和可读性。
一、标题和患者信息1. 标题：报告的第一行应该是“影像学报告”字样，字体大小为14号，居中对齐，加粗。
2. 患者信息：紧接着标题下方应该列出患者的基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、病历号等，字体大小为12号。
二、报告结构和内容1. 报告分为三个主要部分：描述、诊断和建议。
每个部分之间应留一个空行进行分隔。
2. 描述：在这一部分中，需要详细描述影像学检查结果，包括检查方法、检查区域、异常表现、临床意义等。
描述应简明扼要，前后一致，使用客观而准确的语言。
可以使用段落来分隔不同的描述内容，增加可读性。
3. 诊断：在这一部分中，根据影像学结果，给出具体的诊断意见，指明疾病或异常情况。
诊断语言应简明扼要，直接明了。
4. 建议：在这一部分中，根据影像学结果和诊断意见，提供相应的治疗建议或后续处理方案。
建议语言应明确、规范，避免产生歧义。
三、报告格式要求1. 字体和字号：整个报告应使用宋体，字号为小四（12号），标题使用黑体，字号为小二（14号）。
2. 行距和段间距：报告的行距设置为1.5倍行距，段间距设置为1.5倍段落间距，以增加整体的可读性。
3. 对齐方式：报告的文本应使用左对齐方式，确保段落整齐划一。
4. 空格和标点符号：句子之间用一个空格隔开，标点符号使用规范，并遵循中文写作习惯。
5. 报告长度：为了保证报告的完整性和准确性，一般应保持在800字以上，但不宜超过1500字。
四、其他注意事项1. 专业术语使用：报告应使用专业术语描述，避免使用简写和缩略语，以免产生歧义。
2. 逻辑结构：报告应具有清晰的逻辑结构，按照描述、诊断、建议的顺序进行组织。
在描述中应按照检查顺序和部位进行分组。
3. 注意事项：对于特殊情况或需要医生特别关注的问题，可以在报告最后的“注意事项”一栏进行说明。
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制度
影像科医学影像诊断报告书写规范审核制
度
（一）书写规范
影像科使用的报告书写格式具体包括五个方面：
1、一般资料：包括检查日期、姓名、性别、年龄、检查号、科别、床号等，书写时要按顺序填写完整。
2、检查名称和检查方法或技术。
3、医学影像学表现，要求按片中所示要详细描述，用词要形象，语句要通俗易懂。
4、医学影像学诊断，要求同一种表现最多不能超过三种结果。
5、放射报告一式两份，一份发给患者，一份留科室存档。
CT、MRI报告发给患者，电子版报告工作站存档。
（二）审核制度
1、报告实行双签字。
即书写报告医师和审核报告医师都要签名。
2、住院医师、实习医师、进修医师等书写诊断报告均由本科主治医师及其以上职称医师审核并签名后方可发出。
3、住院医师除急诊值班时的急诊报告发出
外，其余书写的报告均由上级医师审核并签名后方可发出。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。
而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。
同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。
诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。
同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。
因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。
医学影像诊断概述 影像诊断报告的书写 影像诊断报告的书写
影像诊断的步骤
（三）结论部分 根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。 诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容。按先主后次，先重后 轻，先病变后先天异常及解剖变异的顺序排列。有时还可以提出有利于诊 断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名。
Part 03
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 ３．分析性报告 有些疾病的X线表现不具有特征性，而临床表现又不典型。 在这种情况下要建立确切的诊断就比较困难。在书写诊断报告时，可以在 描述所见X线表现的同时，根据解剖、生理及病理知识等进行分析推测。 最后结合临床资料，提出两种或两种以上的可能性诊断意见，或建议做某 些其它检查，以进一步完善诊断。
诊断报告的模式
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 １．叙述性报告 即对所见的X线表现进行一般性描述，并结合临床资料能 作出较明确的诊断。是最多见的一种诊断报告形式。 ２．结论性报告 根据X线表现特点即能作出明确诊断的疾病、如骨折、关 节脱位等。一般先直接肯定疾病的诊断，再进一步描述其X线表现，而最 后不必要再签写诊断意见。
Part 02
诊断报告的内容
影像诊断的内容
（一）一般项目 包括病人姓名、性别、年龄，摄影日期，X线号，摄影部位及检查方法（平片、 特殊检查、造影检查等），胶片规格及序号等。 （二）叙述部分 在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见。叙述中要突出主要的X线表 现。注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。对病 变大小的描述要尽量准确、数字化，尽量避免用实物大小来描述病变，如“蚕豆 大”、“黄豆大”等字样。
影像学工作者报告撰写规范要求
影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。
因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。
本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。
一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。
这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。
2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。
2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。
4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。
3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。
描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。
4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。
二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。
2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。
诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。
3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。
建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。
三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。
需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。
2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。
不要使用缩略语或非正式的术语。
3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。
同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。
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医学影像诊断报告书写规范（1）文章主题标签：x线影像报告 CT MRI普通X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。
尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。
以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。
一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。
骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。
大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。
3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦与颅内情况。
5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（2）牙槽有无病变情况。
（3）软组织情况。
五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
（3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。
（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。
（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。
（2）食道有无异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。
（6）十二指肠各部形态，功能变化。
（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。
并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。
（2）导管插入顺利与否。
（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
[转] 胸部医学影像征象集萃(来源于网络\图书) 2013-1-19 16:48阅读(1)转载自轩y∙赞∙评论∙转载(63)∙分享(6)∙复制地址∙编辑上一篇 | 下一篇：看胸片的秘诀1、串珠样间隔征胸部高分辨扫描图像上，在肺野周边部或外1/3的肺内小叶间隔表现为不规则、结节状增厚。
这是肿瘤则膨胀性生长以及继发的血管周围和间质水肿及纤维化。
串珠样间隔征的形成，主要是转移瘤细胞或瘤栓经血型移在肺周边部的毛细血管或淋巴管内，致使转移灶远测血管或淋巴管扩张；转移灶阻塞引起肺间质水肿；病灶在长；长期间质水肿继发纤维增生；周边部毛细血管或淋巴管内肿瘤生长并填充其间。
该征主要见于肺转移瘤，其叶周围纤维化。
2、多结节聚合征胸部高分辨CT扫描时，这种表现有三种表现：花瓣状、桑椹样和葫芦状。
花瓣状病灶一般直径3~5个1~5mm的小结节聚合而成，每个小结节之间有低密度分隔，形如花瓣；桑葚样病灶大于2公分，由10个左构呈多个椭圆形堆彻排列，胸膜侧的结节最大，直径可达3~5公分，其内密度较低，近肺门侧直径较小，直径约聚合被认为是周围性肺癌的早期表现；桑葚样多结节聚合征可能是小叶间隔纤维增生，肺癌各部生长不一，肿瘤为是肿瘤组织以连续浸润方式进行扩散，由于肿瘤不断增大，从原发肿瘤脱落下来的流组织经组织间隙、淋巴管织且继续生长（肿瘤成团的充满肺泡腔，并沿肺泡空向周围继续生长，膨胀性扩大）或肿瘤沿肺泡壁伏壁生长，3、反晕征和晕征的表现相反，在高分辨胸部CT肺窗上观察，病灶中心密度低呈磨玻璃状，周围是新月形或环形高密度，心为低密度由肺泡间隔浸润和细胞碎片，周围环形或新月形高密度是肺泡管机化性肺炎或致密、均匀肺泡间细胞初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病的描述中。
和晕征相似，当该征象异性。
4、方形征病变临近胸膜或叶间胸膜时，两侧缘可垂直于胸膜，呈刀切样，致病变呈方形。
肺部炎症时，炎性渗出物沿肺泡形成各经线均匀相近的炎性病灶，但是当炎性渗出物扩散受胸膜或小叶间隔阻挡时，病变扩散受阻。
方形征是球现有：（1）病灶多位于肺野背侧，靠近胸膜；（2）病灶多呈方形、楔形、三角形、圆形等表现，病灶临近胸膜侧常表现为典型的方形；（3）病变中央密度高，周边密度较淡，表现为“晕征”；（4）病变边缘可不规则，有锯齿状改变但较模糊；（5）周围胸膜或叶间胸膜反映明显，广泛增厚，位于胸膜面下的病变接触面宽，呈广基相连，部分病例于病灶（6）病变周围血管纹增粗、增多、扭曲，但无僵直和受牵拉；（7）少数病灶内可见支气管充气征；（8）抗炎治疗后病变明显缩小。
5、CT血管影征(血管包埋征肺静脉包被征)该征象常用来描述大叶型细支气管肺泡癌（腺癌），是肿瘤沿肺泡壁生长侵润尚未完全邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍含气，形成肺炎型改变，增强时可见在病变中穿行的血流强化肺泡癌。
当肺血管进入结节或终止结节时，血管常狭窄。
堵塞。
截断等。
文献认为其中以肺静脉包提示肺癌机会增加。
CT血管影征最初被认为是细支气管肺泡癌的特异性征象（特异性92.3%）；而可能与缺少明确标准有关（有人提出CT血管影征标准：血管影长>3cm，实变密度低于胸壁肌肉(7 27.6HU，而其它病变73.5HU）；CT血管影征见于良性和恶性肺疾病，包括：细支气管肺泡癌、肺的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道肿瘤肺转移；但在其它病变中实变密度多接近胸壁肌肉。
6、分叶征众所周知，这是周围性肺癌的一个比较特异的征象，结节边缘凹凸不平的分叶状轮廓，是该征中分叶及浅分叶之分，以弦弧距和弦长之比来衡量：比值≥0.4为深分叶；浅分叶≤0.2；比值=为中分叶。
这样性质，一般深分叶多是恶性肿瘤，对于肿块达3~5公分的肿瘤，分叶多较大、较明显，因而恶性度也很高；而分或其他量性肿块。
分叶形成的机制有下属几方面的原因：一是肿瘤生长的速度；而是肿瘤受周围组织或器官的阻面上，常可见到小叶间隔的纤维增生，形成对肿瘤组织生长有限制作用）；三是肿瘤突破小叶间隔向外扩展并和分叶。
7、蜂窝征：在纵隔窗下观察可见由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，以浅淡实变为主，此征仅见于肺泡癌。
病理上为破坏，未封闭肺泡腔，由于腔内遗留粘液加之以细支气管被肿瘤浸润形成的活瓣样阻塞导致管腔不同程度的扩张8、供血血管征：供血血管征不同于血管造影中的肿瘤血管，该征象主要指的是在用CT扫描肺部时出现的肺部多个结节，并见血多排螺旋CT的高分辨率扫描时更为明显。
但实际上动脉血管并没有真正穿行结节内，而是围绕结节走形。
真正现主要提示肺部的血源性感染，比如浓度栓子，也见于肺转移瘤。
有学者研究发现，只有18%的结节有明确的肺入结节内，而是沿着其边缘走形，提示血管被结节所推移。
对于少数穿行结节内部的动脉血管，有研究认为是动间，随后由于这两个结节长大融合，使走形于其间的动脉血管由绕行成为“穿行”。
9、黑边征（黑胸膜线）：由于胸壁和肺内微石的衬托，再肺实质和肋骨之间出现细条状低密度影。