吴伟：中风患者下肢膝过伸常见原因分析与治疗对策 (1)

膝关节生物力学特点
• 膝关节在步行周期中：
– 站立期：承重 吸收冲力 为足蹬地准备 – 摆动期：使足离开地面
膝过伸是什么
膝过伸（膝反张，膝反屈畸形，“锁膝”现象）：
在行走或站立过程中，下肢在支撑期出现膝关节过度 伸展（膝伸展角度大于5°）。
约75%的脑卒中患者会出现下肢功能障碍
约45%-60%的脑卒中患者在步行周期中出现膝过 伸的现象，在社区中进行康复的后遗症期患者发 生率较高
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
神经运动系统
（痉挛，肌肉的过度激活，共同运动，运动执行能力差等）
重心转移—有利于下肢肌肉的激活 对称站立—重心转移到患侧—健侧下肢迈步 注意下肢负重时的对线（利用肌肉而非韧带站立）
患侧负重—注意身体重心的对称分布或偏向于患侧 辅助屈肌和伸肌的正确时序
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
是否对称地向两侧进行重心转移，以保证支撑相稳定？ 双脚支撑面是否过宽，导致过度的重心移动？
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
患侧下肢髋关节的活动
- 髋关节在支撑期始终保持伸展状态 - 腰椎伸展 - 利用躯干代偿
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
患侧下肢踝关节的活动
足够稳定并且有足够的活动范围使得足跟先触地并且 在支撑期允许胫骨在足部上方前移？
• 重心转移训练
• 步态纠正
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进一步检查，并制定治疗方案
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗 步态的评估
确定膝过伸对患者功能的影响
观察和询问
可能导致膝过伸的原因
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
姿势和运动成分的评估
对称性
重心转移
身体对线 身体重心与支撑面的关系 步态特点（支撑期和摆动期的时间，节律等）
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
活动方向
骨骼肌肉系统
维持或恢复髋关节、踝关节周围肌肉的长度（如：腘绳肌、腓肠肌） 半蹲位重心转移——拉长力量强的肌肉，激活力量弱的肌肉 注意正确的对线 宽支撑面重心左右转移——双腿尽量外展，膝关节伸直 髋内收和外展，骨盆上移、下移、倾斜 牵伸内收肌和腘绳肌 减少了膝关节周围肌肉的不平衡 患者可以更好地控制膝关节 注意膝关节应对线良好 伸直由治疗师提供稳定支持
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
制定治疗计划
结合患者的功能情况，斟酌利弊 制定治疗方案 确定短期和长期目标 不断重复评估
首先针对受损的系统进行训练
结合姿势和动作成分的训练 最后实现患者的功能性步行
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
神经运动系统
（痉挛，肌肉的过度激活，共同运动，运动执行能力差等） 桥式运动——激活臀大肌，改善骨盆前倾的姿势； 需要加强膝关节屈伸肌，维持膝关节相对位置 由坐到站——功能位的运动控制 学习身体移过足部时踝的动态稳定 学习髋和膝伸展以及屈曲的运动时序 学习控制身体重心在足部上方的移动 学习控制膝关节的旋转
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
感觉系统
感觉完全缺失的患者只能 在行走缓慢时控制膝关节 下肢负重—增加感觉输入 支具：AFO Taping—膝关节“伸直但不锁 住” 增加感觉反馈 改善肌肉收缩时序
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗 步态训练
易化重心转移——在髋关节后侧给予手法提示 维持正确的姿势并激活肌肉 躯干的正确对线 低水平用力——支撑后期和摆动前期 膝关节晃动——患者开始尝试主动控制膝关节的伸屈肌群 后方行走——在髋伸直的情况下主动控制膝关节的屈伸 部分减重步态训练——易化各种步行成分
常用治疗对策-牵伸
徒手牵伸
斜板站立
常用治疗对策-力量训练
Motomed 半蹲训练
常用治疗对策-力量训练
Thera-band屈膝训练
股肌训练椅-屈膝训练
常用治疗对策-感觉输入训练
弹性阻力训练器
Thera-band屈伸膝训练
常用治疗对策-控制训练
跪位-跪立位屈伸膝训练
下台阶训练
常用治疗对策-控制训练
膝过伸原因-屈伸膝肌力不均衡
• 屈膝力量<伸膝力量
• 膝关节控制有赖于屈膝和 伸膝肌群的交互抑制 • 尤其在伸膝 0-15 °之间， 更需要良好的屈膝力量离 心收缩，才能有效抑制和 避免伸膝产生的过快和伸 膝速度而产生的惯性过伸
伸膝肌群
屈膝肌群
膝过伸原因-本体感觉障碍
• 脑卒中患者本体感觉 往往出现缺失或者下 降，不能明确关节位 置，从而导致膝过伸
膝过伸原因-躯干控制不良
• 躯干前屈时重力线落在膝 关节中心前方，促使膝关 节后伸以保持平衡。
• 髋、膝、踝关节在运动的 时间顺序上协调，如站起 的时候伸膝过快而伸髋过 慢一般会产生膝过伸
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
评估：患者步态、姿势、运动成分
推断：可能出现问题的系统 （如：神经系统、运动系统等）
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
肌肉骨骼系统
过度激活的肌肉变紧，而激活少的肌肉则被拉长而变弱 股四头肌内侧头废用性萎缩，无力 髋内收肌的过度激活或其他力量不平衡
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
感觉认知系统
膝关节本体感觉差
不清楚身体各部分的相对位置
情绪心理因素
恐惧心理：锁住膝关节以保持稳定不摔倒
- ACL张力增大
- 膝关节后的组织张力增大
- 膝关节过度磨损造成畸形 - 可能导致关节永久性损伤 - 步态异常
膝过伸原因-伸膝无力
• 多见于脑卒中早期患者，过早 让患者完全性负重练习站立与 行走，可导致膝过伸出现。 • 此阶段患者下肢主要肌群力量 均不足，尤其以股内侧头肌力 量不足，导致伸膝 0-15 °范围 内控制能力下降，出现“锁 膝”，并容易阻碍患者在摆动 期的屈膝。
Loudon JK, Goist HL, Loudon KL. Genu recurvatum syndrome.J Orthop Sports Phys Ther,1998,27(5):361-367.
儿童及女性常见膝过伸 脑卒中后膝过伸一般是代偿性改变，见于支撑相。
脑卒中后膝关节过伸的危害
膝过伸危害：
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
确定可能存在问题的系统
神经运动系统 肌肉骨骼系统 感觉认知系统 情绪心理因素
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
神经运动系统
直接影响：
股四头肌过度激活或相对过度激活 不能有效放松股四头肌 膝屈肌和伸肌不能有效配合，时序错乱
间接影响：
踝背屈不充分或跖屈过度不能维持胫骨相对于足的力线 髋关节伸肌和屈肌丌能有效配合， 导致髋屈曲姿势控制能力差，重心落于膝关节之前 对下肢旋转力量控制差
膝关节解剖-骨骼
膝关节解剖-肌肉
膝关节解剖-半月板
膝关节解剖-韧带
膝关节生物力学特点
• 膝关节稳定机制
– 静态稳定因素：骨、半月板、韧带、关节囊 – 动态稳定因素：膝关节周围肌肉
• 伸膝肌群：股四头肌 • 屈膝肌群：腘伸肌、腓肠肌
膝关节生物力学特点
• 膝关节主要运动
– 屈伸（-10°~-5°--135 °~145°） （伴小幅度旋转，内收/外展）
Βιβλιοθήκη Baidu过伸原因-小腿痉挛或挛缩
• 腓肠肌张力过高或跟腱挛 缩的患者在步行过程中， 足尖先落地，在进入承重 反应期时，胫骨前移受到 小腿后部拉力限制而不能 充分前移，进而锁定在膝 关节过伸位，此时患者通 过加大屈髋角度完成重心 转移和步行
膝过伸原因-伸膝张力过高
• 多见于典型的偏瘫画 圈步态患者
• 增高的伸膝张力叠加 了阳性支撑反射效应。
足尖先触地 给予胫骨向后的力而导致膝关节伸展
不平衡的或者过度的踝跖屈 背屈不足 关节活动度受限
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗 膝关节伸展活动
膝关节扣锁机制：胫骨外旋
肌肉力量不平衡导致胫骨外旋，常伴随踝关节内翻
患者能否逐步平滑地将膝关节解锁 取决于患者是否能稳定控制膝关节上下节段同时内旋胫骨
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
患侧下肢的重心转移
当身体向前时，患者是否能将重心通过脚踝向对侧转移？ 踝跖屈不能或不充分： - 胫骨不能有效前移，限制了步行的推进力 - 减少了地面的反作用力，从而限制了重心转移
脑卒中后膝关节过伸的评估及治疗
诊断性治疗
纠正姿势不对称以及对线不良 如：躯干前倾导致骨盆在支撑期处于足后方 患侧下肢是否以固定的模式活动 如：帮助患者在支撑末期屈膝
中风患者下肢膝过伸常见原 因分析与治疗对策
吴 伟 中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科 中国康复医学会康复治疗专业委员会 广东省康复医学会脊椎伤病专委会
主管治疗师 秘书 委员
• 膝关节解剖
• 膝关节的生物力学 • 脑卒中患者膝过伸的原因 • 脑卒中患者膝过伸的处理
膝关节解剖
膝关节功能
- 承重关节
- 组成下肢运动链 - 行走、转移、跑步等