多发肋骨骨折、血气胸护理查房

连枷胸
多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的 肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨 的支撑面软化，可出现反常呼吸运动， 又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁 内陷，呼气时外凸。若软化区范围大， 呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至 纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流， 导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发 生呼吸和循环衰竭。
多发肋骨骨折血气胸
重症医学科
基本资料
姓名 魏发全
床位 ICU-12床
性别 男
年龄 63岁
入院诊断：双侧多发肋骨骨折、血气胸 Ⅱ型呼衰
病史
现病史：患者 魏发全 男性 ，63岁 因“胸部被 牛顶伤6小时伴胸闷，气憋”于2016年3月19 日入院，门诊CT示：左肺尖肺大泡，左侧胸腔 积液，双侧部分肋骨骨折，右侧胸背部皮下气 肿，右肾囊肿。
辅助检查
1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠 的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸 入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气 胸；如针栓退出为张力性气胸；
2.胸部Ｘ线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷 压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。 气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体， 在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸 伴有血胸，在直立位Ｘ线片中可见到液平。小 量气胸在平卧位Ｘ线片中，可不显示气胸，而 在立位呼气末时，Ｘ线片中气胸最容易显示 。
张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活 瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼 气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此 随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加， 胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气 压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧 肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位， 胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血 量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭
辅助检查
（CT，胸部正侧位） 2016年3月19日 ：右侧多发性肋骨骨折伴右侧
液气胸形成，左侧第8-9肋骨折 2016年3月21日 双侧多发肋骨骨折，右下肺渗
出性病变，右下肺膨胀不全待查除外，右肺硬 结造，双侧少量胸腔积液 2016年3月23日:右下肺炎症较前吸收，右侧胸 腔积液较前减少，治疗后复查 2016年3月25日:右下肺炎症较前吸收，双侧少 量胸腔积液较前减少
无明显的胸内压迫症和急性失血症状
２、 中量血胸（350~1500ml） 有明显失血性休克症状
３、 大量血胸（大于1500ml） 有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀
分类
根据空气通道状态，胸膜腔压力改变， 及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气 胸分为以下三类。
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
既往史：1997年在兰州医院行“阑尾切除术” 术后恢复良好。
查体
查体：神志清 精神差 痛苦病容 入室时 T：36度 HR：101次/分 R：22次/分 BP：100/80mmHg，胸廓挤压（+），双肺叩诊呈鼓音 ，双肺闻及明显湿罗音
临床表现
闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０ ％，可无明显症状。肺压缩大于３０％， 可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体 征：肺压缩小于３０％，可无明显体征。 肺压缩大于３０％，伤侧 呼吸运动减弱， 气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部 叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并 血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。

骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气

胸、血胸、或血气胸。
2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前

后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中

部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线

断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。
3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.
常见并发症
血胸 气胸
血气胸
定义
因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称 为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外 伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。 多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器 伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外 伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发 生气胸，多合并血胸。
胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、 小量血胸（150~350ml）
初步诊断
1、急性闭合型胸部损伤 2、双侧多发肋骨骨折 3、右侧血气胸 4、左侧胸腔积液 5、双肺挫伤 6、右侧胸背部皮下积气
多发肋骨骨折
肋骨骨折常见于 低4-7肋，因其长 而薄，最易于骨 折；
【病因和病理 】
1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，
闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于 肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。 或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔 后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸 膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压 缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影 响可较轻
开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或 火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的 伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外 界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧 肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使 纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩
4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致

肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质

疏松患者。
胸壁软化区的反常呼吸运动
多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨 折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因 胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与 正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸
临床表现
开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难， 甚至紫绀或休克。 体征：呼吸急促，胸 壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸 自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊 音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼 吸音消失。
临床表现
张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加 重，紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安， 紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒 张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运 动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音 界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度 鼓音，呼吸音消失。