农业合作社申请书

年 月 日

农民专业合作社设立登记申请书

原野特种水产养殖农业合作社

福建省周宁县浦源镇端源村吴厝 9号

法定代表人姓名

成员总数： _____________ 5

其中：农民成员：

4

企业、事业单位或社会团体成员：_0

本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共 和国农民专业合作社登记管理条例》 设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性 承担责任。

法定代表人签名:

备选名称 （请选用不同字号）

1. 2.

邮政编码

355400

成员出资总额

1000000

（元）

业务范围

特种水产育苗，养殖销售，高山反季节蔬菜种植销售

刘传象

_ （名）

（名）所占比例：100 % .（名）所占比例：0 %

联系电话

年 月 日

申请类 （第2页）

农民专业合作社法定代表人登记表

（身份证复印件粘贴处）

《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定： “农民专业合作社的

理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、 理 事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人 员，不得担任

农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。

”

本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》 第三十条、第三十一条的规 定，并对此承诺的真实性承担责任。

法定代表人签名:

现住所

居民身份证号码

刘传象

联系电话

福建省周宁县浦源镇端源

村吴厝9号

邮政编码 355400

农民专业合作社设立登记提交文件目录

注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。

年月日