缺血性脑卒中的影像学评估

需要评价的动脉及动脉段
狭窄和闭塞的分级
分级
正常 轻度 中度 重度 闭塞
颅外段颈动脉 （NASET）
0～9% 10～29% 30～69% 70～99%
* 劣势 * 扫描时间相对CT长 * 体内植入物确认
脑梗死各期权重参数的变化
明确病灶内脑实质内的出血成分
SWI（磁敏感成像）
意义：检测梗死灶内的出血成分 优势：比CT 和2D-GRE T2*WI 更敏感
发现阻塞动脉的急性血栓 新鲜血凝块中含有较多的脱氧血红蛋白，因此
在SWI上表现为低信号
DWI
ASPECTS——Alberta早期CT评分 Alberta Stroke Program Early CT Score
ASPECTS
定性诊断
MRI
* 优势 * 对细胞毒性水肿敏感， 是诊断急性梗死的金标 准（esp 小病灶、后颅 窝病灶、多发病灶） * 多权重有助分期 * 对早期出血敏感 * 除外“类梗死” 病灶 * 无电离辐射
缺血性脑卒中的影像学评估
脑卒中的定义与分类
脑卒中是由各种血管性病因引起的脑 部疾病的总称
缺血性
(75-85%)
出血性
(15-25%)
短暂性脑缺血发作
脑血栓形成 脑梗死 腔隙性梗死 脑出血 脑栓塞 蛛网膜下腔出血
脑卒中现状（中国）
危险因素的人群
高血压患者2.66亿（2012心血管年报）
糖尿病患者1.36亿（JAMA2013）
液瘤\二尖瓣脱垂 ）、CT、MRI多模态
脑实质的改变
定性诊断：确诊、分期、是否合并出血、 除外类似卒中的其他病变？
定位诊断：位置、范围、责任动脉
颅内、外供血动脉的改变 血流动力学改变 病因及发病机制分型（TOAST、 CISS）
定性诊断
CT
* 优势 * 对出血敏感，是除 外出血性病变的金 标准 * 快速、便捷、适用 于急诊检查
SWI
显示低灌注脑组织区
当供氧量不能满足耗氧量时，引流静脉内脱氧血红蛋白 含量相对升高，使灌注降低区域内引流静脉增多增粗， 呈极明显的低信号
ADC
SWI
病毒性脑炎
T2 b 1000
FLAIR ADC
除外其他类似于脑梗死的疾病 胶质瘤（Glioma）
T2
b 500
ADC
T 1CE
除外其他类似于脑梗死的疾病 MELAS
CTA
MRA
CTA
* CTA
* MRA
* 分辨率高-显示狭窄 血管、侧枝循环
* 分辨率相对低-显示 狭窄血管
* 对比剂成像，与DSA 符合度高，海绵窦 区狭窄程度评估欠 佳
* TOF成像不用对比剂 ，部分狭窄程度评 估不准确；CE-MRA 与DSA符合度高
* 显示血管壁钙化程 度以区分软硬斑块
* 血管壁成像（易损 斑块评估）
病因及发病机制分型（TOAST、 CISS） 血流动力学改变
MRA与CTA
1 3 4
17 7
15
16
四
叠
1
体
14
池
侧裂点
2
3
13
12
11
4
10
6
9
5
8
18
1 2 3
4 4
17 7
15
16 四
叠
体
池
14Leabharlann Baidu11 13
6 8
1
侧侧裂裂点 点2
3 4
12
10 9
5
18
1、顶动脉 2、中央沟前动脉 3、角回动脉 4、颞后动脉 5、膝部 6、眶额动脉 7 、颞前动脉 8大脑前动脉 9颈内动脉 10、大脑中动脉 11、大脑后动脉12、小脑 上动脉 13、基底动脉 14、大脑后动脉颞下前动脉 15、大脑后动脉顶枕支 16、 大脑后动脉踞状沟支17、颞中动脉18.眼动脉
颅内、外供血动脉的改变
狭窄程度和位置、易损斑块的评估 侧枝循环情况
脑实质内毛细血管水平的血流动力学改变
半暗带、溶栓/CEA/搭桥疗效评估、再灌注/损伤评估 TIA患者发生卒中的危险性、循环代偿情况
病因及发病机制分型（TOAST、 CISS）
病因诊断：大动脉粥样硬化性？心源性？小动脉性？其他 发病机制：载体动脉阻塞穿支？动脉到动脉栓塞？低灌注/栓
定位诊断：位置、范围、责任动脉
责任血管
脑分水岭梗死---边缘带梗死
cerebral watershed infarction-border zone infarction
脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发 生的脑梗死。
临床医生需要了解的信息
脑实质的改变 颅内、外供血动脉的改变
狭窄程度和范围、易损斑块的评估 侧枝循环情况
血脂异常两亿人、 房颤患者800万人、 吸烟人群3.5亿、 肥胖者7000万人。
发病率高 死亡率高
全国120-180/10万 每年新发病例195万
80-120/10万 每年死亡病例约150万
致残率高
约3/4 遗有不同残疾 全国有现患病人700 万
复发率高
5 年复发率30%-50%
中国卒中发病率正以每年8.7%的速度上升（2014年）
豆状核/基底节模糊
➢ 豆状核或基底节模糊是 梗死的一个重要征象。
➢ 见于大脑中动脉梗死。 是最早的及最常见的征 象之一。
岛带征insular ribbon sign, IRS
大脑中动脉征
➢ 左侧病例显示一个高密度的大脑中动脉,为大脑 中动脉内的血栓或栓子所致，CTA示远端闭塞
ASPECTS分区和评分
缺血性脑卒中（脑梗死）
各种原因引起的脑部血液供应障碍，使 局部脑组织发生不可逆性损害，导致 脑组织缺血，缺氧性坏死；患者出现 相应神经功能障碍
脑实质的改变 颅内、外供血动脉的改变 血流动力学改变 病因及发病机制分型（TOAST、 CISS）
脑实质的改变
定性诊断：确诊、分期、合并出血、除外类似卒中其他病变 定位诊断：位置、范围、责任动脉
子清除率下降？多种机制？
缺血性脑血管病的影像学评价
脑实质的改变：CT平扫；MRI ：DWI、T1、 T2*、FLAIR及强化
脑供血动脉的形态学改变：DSA、CTA、 MRA、HR-MR
脑实质内毛细血管水平的血流动力学改变： PET、SPECT、CT-PWI、MR-PWI、Xe-CT
病因及发病机制分型（TOAST、 CISS）： TCD 、超声心动图（心脏附壁血栓\心房黏
* 劣势 * 辐射剂量 * 对小病灶不敏感 * 对比剂（碘）过敏
脑梗死的早期CT征象： 脑组织密度减低 灰白质界限模糊
* 缺血导致细胞内钠离子泵 衰竭形成细胞毒性水肿， 进而造成脑组织密度减低
* 脑组织含水量升高1 ﹪CT 密度降低2.5HU
* 大脑中动脉梗死六小时内 CT上出现低密度区=不可 逆性脑损害