消化内科护理个案

消化内科护理个案

【患者基本信息】

姓名:赖XX 年龄:92岁民族:汉族婚姻状况:已婚

职业:宗教籍贯:广东省广州市住院号:0410182

入院日期: 202-10-20 07:10

入院诊断:1、左肱骨外科骨折 2、高血压 3、糖尿病

科室:2012-10-20至2012年10月25日骨一科

2012年10月26日至2012年11月04 消化内科

转科科别:2012年10月26日转消化内科2012年11月05转骨一科

【主诉】

跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。

【现病史】

患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史,血压最高达190mmHg水平,长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗,皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备,于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”,术程顺利。患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次,量约250ml,考虑消化道出血可能,经住院总会诊后建议专科治疗,与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天,患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适,间有轻微咳嗽,可咳出少量白色稀痰,低流量吸氧情况下呼吸平顺,精神胃纳睡眠可,小便正常。体查:Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结,未见渗血渗液。转科诊断:1、消化道出血查因:急性胃炎？2、高血压病3级极高危组 3、2型糖尿病 4、左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后

【既往史】

既往患“高血压、糖尿病”多年,自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗,病情控制稳定;传染病史:无;过敏史:无;外伤史:无;手术史:无。否认输血史。预防接种史:按规定。

【个人史】

出生于本市,生长于本市。否认疫水接触史,否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史,否认饮酒史。【婚育史】

已婚已育。

【家族史】

否认家族遗传性病史。

【护理评估】

1.病史:

该患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史,血压最高达190mmHg水平,长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗,皮下注射胰岛素治疗。于2012年10月24日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第1天解少量暗红色稀烂便2次,量约250ml。术后第二天,患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。患者无诉明显不适,间有轻微咳嗽,可咳出少量白色稀痰,低流量吸氧情况下呼吸平顺,精神胃纳睡眠可,小便正常。

2.身体评估

体查:Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结,未见渗血渗液。

3.辅助检查

2012-10-30 病理报告单检查报告:胃镜活检:1、胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎,中-重度肠上皮化生并慢性活动性炎;2、粘膜腺体内未见Giemsa染色阳性杆菌。

2012-10-31 胃镜检查报告:慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂(窦)。

2012-10-31 全腹部CT:1、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧胸腔少量积液,左下肺节段外压不张。

【护理诊断】

1、疼痛:与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不

当有关。腹痛与胃粘膜炎性病变有关

2、营养失调低于机体需要量与畏食、消化吸收不良有关

3、潜在并发症:脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等

4、躯体移动障碍与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关

5、知识缺乏缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识

【目标】

1.病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态,能采取有效的沟通方式表达自己的需要与情

感,生活需要得到满足,情绪稳定,舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。

2.能配合进行肢体功能的康复训练,掌握进食的适当方法,维持正常的营养供给;躯体活动能力

逐步恢复正常。

3.便血的次数、量减少或停止。生命体征正常,无并发症发生。

4.能掌握与运用相关的健康知识

【护理措施】

一、休息

安静卧床,保温、防止着凉或过热,一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张,血压下降,避免不必要的搬动。

二、饮食护理

指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食,选择软饭、半流或糊状的粘稠食物,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。改变不良饮食习惯,少量多餐,忌食生拌粗纤维高的蔬菜、含气饮料。使能量的摄入与需要达到平衡。戒烟、戒酒。

三、注意观察病情变化,预防并发症。

保持水、电解质及酸碱平衡。注意测量体温、脉搏、血压的变化,如发热者,可给物理降温。注意呕吐物及粪便的性状,量及颜色,呕血及便血的颜色,取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间,如出血量多,停留的时问短,颜色新鲜或有血块,出血量少,停留时间长则颜色比较暗或黑色,伴有呕吐者,一般比单纯黑便者出血量大,当病人出现口渴、烦躁,出冷汗、黑朦、晕厥等症状时,应考虑有

新鲜出血。如有了血性休克,可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时,应置床档,防止坠床。上消化道大量出血后,由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收,易引起氮质血症。观察患肢变化,注意肿胀、疼痛、制动情况,抬高患肢或功能位。

四、生活护理

保持病室清洁安静,空气新鲜。注意保暖,防止受凉。保持床单位整洁、平整。教会患者及家属使用便盆。每2小时给予患者翻身、拍背。保持患者大便通畅,嘱患者勿用力排便及咳嗽。根据病人生活自理情况,适当给予其口腔护理,保持口腔清洁。

五、安全护理

①防跌倒:嘱患者离床活动时要有家属或医务人员陪伴,不能自行活动、行走。一旦发生跌倒情况,要立即通知护理人员。②患者在床上休息时要拉起床栏,以防坠床。③地面保持干燥,防湿、防滑。

④呼叫器与常用物品应置于床头病人伸手可及处。⑤病人最好穿防滑软橡胶底鞋,穿棉布衣服,衣着应宽松。⑥病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过,同时避免突然呼唤病人,以免分散其注意力。⑦患者不要自行打开水或用热水瓶倒水,防止烫伤。⑧行走不稳或不太不稳者,选用合适的辅助工具,并有人陪伴,防止受伤。

八、心理护理

给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息;关心、尊重病人,多与病人交谈,鼓励病人表达自己的感受,指导克服焦躁、悲观情绪,适应病人角色的转变;避免不良刺激与伤害病人自尊的言行。正确对待康复训练过程中的病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象,鼓励病人克服困难,摆脱对照顾者的依赖心理,增强自我照顾能力与自信心。营造与谐气氛与舒适休养环境

九、康复护理

观察患侧手指血运、感觉、活动;固定期间作手指、肘、肩伸屈活动,肘关节活动:肘关节屈伸,前臂旋前、旋后,腕关节背伸,掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的灵活性、协调性与精细动作训练:用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作;也可通过用匙、用筷子、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。康复训练的注意事项:训练与休息相结合,避免过度疲劳,密切观察病情,如有不适及时停止训练,预防并发症,加强保护,防止受伤。在锻炼中必须有人照顾,当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。

十、用药护理

严格遵医嘱用药,熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应,如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快,以免引起腹痛、心律失常与诱发心肌梗死等［2］,遵医嘱补钾、输血及其她血液制品。

十一、胃镜检查的护理

向患者仔细介绍检查的相关知识,配合方法与可能出现的问题,消除患者的紧张情绪,主动配合检查。指导患者行胃肠道准备,术前禁食水4小时以上。

【护理评价】

1、病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态,能采取有效的沟通方式表达自己的需要与情感,

生活需要得到满足,情绪稳定,舒适感增强。疼痛得到缓解。

2、能按计划坚持肢体功能的康复训练,掌握正确的进食方法,营养充足;躯体活动能力逐渐增

强。

3、病人便血停止。生命体征正常,无并发症发生。

4、病人能够简述本病的病因与预防知识

【健康教育】

向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题;教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施,出现呕血或黑便时应卧床休息,保持安静,减少身体活动;帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险;保持良好的心态与乐观精神,正确对待疾病,合理安排生活,增强体质,应戒烟戒酒,在医生指导下用药,勿自用处方,慎重服用某些药物。