营养风险评估及治疗

重症病人肠内营养实施时机
• 进入ICU24-48小时内， • 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 • 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复 苏早期阶段暂缓。
第一阶段营养治疗
• 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划
– 入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L，
体重下降，全身水肿明显，提示已达到重
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轻度（1分）
轻度（1分）
中度（2分）
中度（2分）
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大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤 头部损伤 骨髓移植 ICU病人
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重度（3分）
重度（3分）
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营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 ： 如果≥70岁者，加1分 本例患者入科时营养状态总分=3+3+1=7分
营养状态评分结果与营养风险的关系
第二阶段营养治疗
• 经10天治疗及营养支持：患者意识好转， 无反流，肠鸣音恢复仍较弱，无腹泻，大 便通畅呈糊状。伤口及瘘口有肉芽组织生 长。
血白蛋白变化曲线
糖盐水
百普力
血前白蛋白变化曲线
第三阶段（入ICU第10天后）营 养治疗
• 本患者能量目标量的计算： –目标量逐渐增加至35kcal/kg.d。 • 胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增 加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。 • 患者白蛋白升高：白蛋白32→36g/L
病例简介
• 以“结肠破裂？”收住普外科。 • 急诊行剖腹探查发现降结肠破裂，给予行 结肠修补术及乙状结肠造楼术。 • 术后第2天，患者出现意识障碍，左侧肢体 活动受限，头颅CT检查示：脑梗塞。7天后 （2011-09-19），患者出现呼吸困难，血 压下降90/55mmHg，高热39度，血氧饱和 度下降90%以下，腹部伤口裂开。普外科 给予腹部伤口减张逢合后转入ICU。
病例介绍
• 转入ICU诊断： 1、结肠破裂修补术并乙状结肠造瘘术后 2、脓毒症休克 3、肺部感染 呼吸衰竭 4、脑梗塞
病情特点及抢救措施（一）
病情危重： ＊休克、呼吸衰竭、严重腹腔感染、营养差、急性 肾功能不全、肝功能障碍
抢救措施： 1、积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药 应用 2、纠正低氧血症：口插管保证通气和氧合
病例简介
• 入ICU情况：高热39.5°C ，血压 80/45mmHg，SP02 80% ，浅昏迷，全身水肿， 双肺可闻及大量痰鸣音，腹部伤口液化， 皮肤边缘坏死，造楼口周边行成窦道，腹 胀，肠鸣音不能闻及，四肢末端凉。 • 化验示：低氧血症，Lac 6.0mmol/L， K+ 5.8mmol/l；ALB 18g/L，PA 110mg/L(参考 值180-400)；WBC 12×109/L, PLT 15×109/L, NEUT% 91.1%,LY 0.3×109/L。
营养风险评估及治疗
病例简介
• 杨女士，72岁，身高165cm，体重65kg； • 住院时间：2010.09.10-2010.12.24； • 1、腹胀1天，突发腹痛3小时。 2、患者1天前感腹胀不适，稍感腹痛，想 大便不能解出，3小时前自行用水管灌肠， 突发剧烈腹痛入院。 3、既往有高血压病史10年，2型糖尿病病 史5年，间断便秘5年。
• 1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L 者） • 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养 支持。 • • （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
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（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按 照新的分值 （2分）评分， • 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分） 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总 分=7分），需及时进行营养支持治疗
度营养不良。错过营养治疗时机。
– 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。
入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养 治疗。
病情进展（二）
• 入ICU24小时后，经第一阶段抢救治疗，患 者生命体征基本平稳：血压130/70mmHg， 呼吸20次/分，血氧饱和度95%以上，体温 38.2度，血氧饱和度下降96%以上（口插吸 氧3L/min），浅昏迷，双肺湿罗音减少， 鼻胃管减压少量胃液，为血性液，腹平软， 肠鸣音未闻及，造楼口排除少量糊状便。
营养筛选复筛表 (N-2)
营养受损状况 目前评分 没有（0分） 营养状态（请勾出） 正常营养状态 3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量为正常的 50%—75% 2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的 25%-50% 1个月体重丢失>5%（>15%3个 月） BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的 0—25% 疾病严重程度评分 评分 没有（0分） 患者营养需要（请勾出） 正常营养需要量 臀部骨折 慢性疾病伴随着急性 的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤
分析及处理方式（四）路经选择
管饲喂养
预测时间>6周?
否 是
鼻胃(肠)管饲
高度肺吸入风险 否 鼻胃管饲 是 鼻肠管饲 否
胃肠造口术
高度肺吸入 风险 是 空肠造口术
胃造口术
分析及处理方式（四）
1、入ICU48小时后，给予百普力经鼻胃管持续营养泵泵入，以后
逐渐加量，并调整场外营养。 2、给肠内营养后第三天，停肠外营养，患者下午出现胃内反流两次 ，考虑胃排空能力查。 处理a、增加胃肠动力药； b、床头抬高 d、暂停营养液泵入 经处理后未再反流 3、每日给予扩造瘘口，糊状变排除顺利。 第一天 第二天 速率 ml/h 量（ml） 时间（h） 间隔（h） 25 500 20 4 50 1000 20 4 第三天 75 1300 22 2 第四天 75 1500 20 4 第五天 75 1500 20 4 第六天 100 2000 20 4
分析及处理方式（三）
• 入科2天后，经胃管鼻饲糖盐水后，无呕吐，无胃潴留， 无腹胀等表现，考虑患者可经消化道给予营养。 • 选择肠内营养制剂--短肽型肠内营养剂（百普力），百普 力更符合本病人当前生理状态。 1、目前患者应激状态，营养查，胃肠道合成消化酶对原始 整蛋白及脂肪加工能力差。百普力可不经消化即可吸收。 2、吸收方面，百普力为短肽和氨基酸符合机体的吸收比例。 3、百普力在消化道基本可以全部吸收，不需要消化道较强 的蠕动及排便功能。本例乙状结肠造瘘，应用百普力可减 少排便，减少造瘘口感染机会。
思考？
• • • • • 营养方式? 能不能给予肠内营养？ 肠内营养灌注方式? 选择什么样的肠内营养制剂？ 营养制剂用量如何安排？
分析及处理方式（一）
危重病人肠内营养决策流程图
病人能经口进食吗? 否 胃肠是否有功能？ 是 无 否 是 经口进食(能摄入 80％以上的营养) 肠外营养 短肽制剂
有
消化吸收功能 是否正常？ 是 需要限制水的摄入？ 否 标准配方
高热卡配方
病人脑梗塞昏迷，腹部手术术后，机体处于应激状态， 9天未经胃肠进食，考虑目前存在胃肠功能障碍。但 应积极恢复其胃肠功能。
分析及处理方式（二）
• 患者24小时后生命体征平稳，给予营养支 持，先选择肠外营养，并给予鼻饲糖盐水 500ml，观察病情变化，进一步判断胃肠功 能。 • 考虑患者仍处于应激状态，“允许性低热 卡”原则：能量25kcal/kg•day。
• 患者病情逐渐稳定，感染控制，但患者意识障碍，仍不能 经口进食。 • 入ICU 15天后转普通病房
本例治疗得失
• 患者入院前一周营养支持不足及大量消耗，为营养不良恶 化的重要原因。 • 第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于 求成，肠内营养入量调整有不当之处，营养路径选择不当。 • 第三阶段，消化道功能明显好转，给予足量的营养治疗， 短肽型营养制剂逐渐过渡纤维性营养制剂。