护理记录书写规范

能反映出 实施的医 疗护理措 施的效果
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病情观察的内容
患者或家属主诉的患者的不适感觉 观察到、检查到的患者的病情变化 各种疾病的初期症状、合并症 各器官功能障碍的症状
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护理记录不应包括的内容
不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断 观察项目有疑问的记录（如有疑问时，以管床医
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护理报告书写要点
重点提示
记录原则：写你所做的，做你所写的，记录患者 陈述的，写你所观察到的
书写原则：准确完整，简短扼要，字迹清楚，符 合格式
记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反 映护理人员准确及时执行医嘱的过程
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护理记录书写的重点
禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。
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出院护理记录书写的内容及层次
住院过程记录包括的内容 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
主诉、发生变化的生命体征 添针对病情变化采取的治疗
、护理措施及效果 重要操作的告知，健康教育
项目、效果
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住院过程中护理记录书写的层次
针对首次记录中患者健康教育问题的病情观察、 治疗、护理措施及效果。
病情变化时患者的主诉。 发生变化的生命体征。 针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果。 重要的健康教育内容、效果。
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首次护理护理记录书写的内容及层次
首次护理记录应在本班内完成
入院时间、入院方式、诊断 主诉不适症状 生命休征、检查化验与护理有关的阳性指标 生活自理情况（包括异常情况或残疾） 护理级别 医嘱饮食要求 治疗、护理措施实施情况及效果 重要的告知项目、效果
每日均要进行的护理观察项目如何记录 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 ？
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如何书写效果评价？
护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康 问题采取措施后的效果观察记录。
效果评价的主要依据是应是客观评价，即患者的 自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患 者症状、体征的实际状态。
跳楼自杀等。 病人请假外出的时间、返回病房的时间。
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护理记录中应反映的问题
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能反映 出患者 病情变 化与治 疗护理 过程
能反映 护理人 员病情 观察的 客观资 料
反映针对 病情、患 者状况、 采取修正 护理措施 的过程
能反映 护理人 员准确 及时执 行医嘱 的过程
是患者存在的与疾病相关的主诉、症状 客观资料 、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情
同意书等资料
主观资料 是医护人员对患者病情发展、治疗过程的 观察、分析、讨论，提出的评价和判断
何谓客观记录、 何谓主观记录？
对患者存在的与疾病相关的主诉、症状 客观记录 、生命体征的实际状况及数据的记录
主观记录 记录者对观察到的患者有关资料、信息， 综合分析、判断得出的结论性描述
记录“进行**告知”。 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者家属对宣教
掌握情况。 特殊告知项目需让患者或家属复述、演示、了解
患者和家属以掌握的情况并记录，如不能掌握要 及时与相关人员反映并记录
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需在本班内完成的护理记录
新入院的患者。 一级护理以上的患者。 手术前一天的患者，术后第一日的患者 术中的患者。 有侵入性特殊检查和治疗的患者。 有病情变化的患者
护理行为应是记录的重点，即护理措 施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行 医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录。
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护理记录中必须记录的内容
使用护理方法后，仍不能解除的症状。 各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆。 各器官功能出现障碍的症状与征象。 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。 情绪特别不稳定。 意外事件的发生经过，如：病人由床上跌落、
师判断为准）。 须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班
内阶段性记录。 不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因
这份记录只记录此患者，除非是患者的家属的主 诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好 ”。
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补写记录的要求
因抢救危重患者，未能及时书写病历时， 有关人员应该在抢救结束6小时内据实补记 ，并加以注明，时间具体到分钟。记录中 写明事情发生的时间或执行医疗护理活动 的时间，而不是做记录的时间
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护理表格书写的基本要求
字迹书写工整，清洁无涂改，凡涉 及到数字均需用阿拉伯数字记录
实事求是地反映病人的病情变化
不缺项，不漏项
做什么，写什么，具有客观性、 真实性
语言规范，使用医学术语
充分考虑到法律问题，对自己书写 的内容负责
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护理记录中的整体思维意识
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饮食问题如何记录？
饮食如有异常，应记录在患者自诉中
治疗饮食，应记录给予的饮食指导 ，如为普食，则不必记录
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心理状况记录
有异常心理状况、 与病情发展相关 的心理状况应记录 如：情绪特别不 稳定、焦虑不安、 过度沮丧
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心理状况 记录否?
客观记录为主，记录 应侧重患者的自诉、 观察到的异常情绪和 心理反应的表现，而 不可做心理状况的主 观评估和记录
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健康教育如何记录？
对常规的宣教、可以不记录具体内容，只写宣教 的项目--科室必须备以上项目告知宣教的规范资 料
对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录。 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药
书写记录时，要有整体思维意识，即不止 观察本专科的、局部的，要对患者有全面 观察分析 例如：
意识障碍的病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应
1 记录皮肤、睡眠、口腔的 观察和护理措施
术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外
2 ，还应观察记录睡眠、疼痛等情况
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主观资料和客观资料