血栓性血小板减少
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前言
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一 种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和 血小板减少为病理特征。作为一种少见疾 病、临床与实验室征象又缺乏特异性，TTP 是血液科医生最难做出诊断的疾病之一。
2013.5
前言
TTP是一种少见的致命性疾病，有高 度的异质性
总死亡率在10%～22%之间 22%～45%的患者在30天内出现病情恶化 远期复发率在为13%～40%
2013.5
历史回顾
20世纪80年代，Moake等发现TTP患 者血浆中存在超大分子量的血管性血友 病因子(vWF)。
血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶 (vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。 vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。
2013.5
历史回顾
1996 年Tsai 及Furlan 各自独立分 离出裂解vWF多聚体的蛋白酶，并于3年 后经纯化、克隆，最终命名为ADAMTS13
2013.5
临床表现
血小板减少性出血
约25％的患者PLT＜20×109/L。由于本 病同时有微血管损害，出血通常不与血小板 的减少相关，而可能表现的更严重。主要表 现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃 肠道出血、血尿及视网膜出血。
2013.5
临床表现
微血管病性溶血
40％的患者出现溶血，间接胆红素增 高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎 红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不 同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、 20%有肝脾肿大，少数情况下有雷诺现象。
2013.5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 临床表现
肾脏损害
约85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿 的表现，少数可发生肾皮质坏死导致急性肾 衰。
2013.5
临床表现
发热
90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属 中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：① 继发感染，但血培养结果阴性；②下丘脑体温调节 功能紊乱；③组织坏死；④溶血产物的释放；⑤抗 原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内 源性致热原。
2013.5
历史回顾
2013.5
历史回顾
1924 年Moschcowitz 首次报道该病
TTP 死亡率超过90％
住院患者平均存活时间14 天
80％在发病后3月内死亡
2013.5
历史回顾
1976 年，Bukowski 等人发现血浆 置换对该病有效
血浆置换作为TTP 的一线标准治疗方 案沿用至今
另有试验进一步证实编码ADAMTS13 的基因突 变可以导致先天性TTP 发生。
2013.5
临床表现
2013.5
临床表现
遗传性 TTP 特发性TTP（大多数）：无病因可寻。 获得性 继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移
植与妊娠等。
先天性TTP（2%~3%）: 遗传性vWF-CP基
因缺乏
2013.5
实验室检查
2013.5
实验室检查
血红蛋白降低
显著血小板减少
外周血涂片碎红细胞 比例＞１％
2013.5
实验室检查
血液生化检查
血清游离血红蛋白↑间接胆红素↑ 血清结合珠蛋白↓ LDH↑尿胆原阳性
血尿素氮↑肌酐↑
肌钙蛋白T↑
2013.5
实验室检查
凝血功能
APTT
PT
继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体， 抑制了vWF-CP活性。
2013.5
临床表现
经典五联征 血小板减少性出血 微血管性溶血性贫血（MAHA） 复杂多变的神经系统症状 肾脏损害 发热
2013.5
临床表现
五联征(20%~40%)
三联征(血小板减少性出血、微血管病 性溶血性贫血及神经精神症状) (60%~80%)
B.血片中破碎红细胞＞2%，偶见有核红细胞。 C.网织红细胞计数升高。 D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。 E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。 F.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸 脱氢酶升高。
2013.5
1、诊断标准和依据
(2)血小板减少与出血倾向： ①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。 ②皮肤和(或)其他部位出血。 ③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。 ④血小板寿命缩短。
2013.5
1、诊断标准和依据
(3)神经精神异常：可出现头痛 性格改变，精神错乱，神志 异常，语言、感觉与运动障碍、抽搐，木僵，阳性病理反射等 ，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。 以上3项同时存在称为三联征。 (4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现 红细胞、白细胞与管型、血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见 肾病综合征或肾功能衰竭。 (5)发热：多为低、中度。
2013.5
诊
断
2013.5
1、诊断标准和依据
张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据中国外有关文献拟订的 诊断标准如下 主要诊断依 据： (1)微血管病性溶血性贫血： ①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。 ②微血管病性溶血。
A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与 含铁血黄素尿症。
纤维蛋白 大多正常
偶有纤维蛋白降解产物轻度升高
Coombs试验阴性
2013.5
实验室检查
ADAMTS13活性及其抑制物检测
正常值为40％－140％。
血小板减少性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术 后、肝硬化和慢性炎症。这些情况下ADAMTS13 也可缺乏，但通常为中度或者轻度缺乏（10％－40 ％）。 血浆酶的活性不能测出或很低时（＜10％），一般 可以确定有遗传性或获得性TTP。
2013.5
临床表现
神经系统症状
典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程 度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后 神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜 的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。
2013.5
临床表现
Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占 90%)，其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善 ，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头 痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、 视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡 、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小 时内恢复。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一 种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和 血小板减少为病理特征。作为一种少见疾 病、临床与实验室征象又缺乏特异性，TTP 是血液科医生最难做出诊断的疾病之一。
2013.5
前言
TTP是一种少见的致命性疾病，有高 度的异质性
总死亡率在10%～22%之间 22%～45%的患者在30天内出现病情恶化 远期复发率在为13%～40%
2013.5
历史回顾
20世纪80年代，Moake等发现TTP患 者血浆中存在超大分子量的血管性血友 病因子(vWF)。
血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶 (vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。 vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。
2013.5
历史回顾
1996 年Tsai 及Furlan 各自独立分 离出裂解vWF多聚体的蛋白酶，并于3年 后经纯化、克隆，最终命名为ADAMTS13
2013.5
临床表现
血小板减少性出血
约25％的患者PLT＜20×109/L。由于本 病同时有微血管损害，出血通常不与血小板 的减少相关，而可能表现的更严重。主要表 现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃 肠道出血、血尿及视网膜出血。
2013.5
临床表现
微血管病性溶血
40％的患者出现溶血，间接胆红素增 高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎 红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不 同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、 20%有肝脾肿大，少数情况下有雷诺现象。
2013.5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 临床表现
肾脏损害
约85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿 的表现，少数可发生肾皮质坏死导致急性肾 衰。
2013.5
临床表现
发热
90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属 中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：① 继发感染，但血培养结果阴性；②下丘脑体温调节 功能紊乱；③组织坏死；④溶血产物的释放；⑤抗 原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内 源性致热原。
2013.5
历史回顾
2013.5
历史回顾
1924 年Moschcowitz 首次报道该病
TTP 死亡率超过90％
住院患者平均存活时间14 天
80％在发病后3月内死亡
2013.5
历史回顾
1976 年，Bukowski 等人发现血浆 置换对该病有效
血浆置换作为TTP 的一线标准治疗方 案沿用至今
另有试验进一步证实编码ADAMTS13 的基因突 变可以导致先天性TTP 发生。
2013.5
临床表现
2013.5
临床表现
遗传性 TTP 特发性TTP（大多数）：无病因可寻。 获得性 继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移
植与妊娠等。
先天性TTP（2%~3%）: 遗传性vWF-CP基
因缺乏
2013.5
实验室检查
2013.5
实验室检查
血红蛋白降低
显著血小板减少
外周血涂片碎红细胞 比例＞１％
2013.5
实验室检查
血液生化检查
血清游离血红蛋白↑间接胆红素↑ 血清结合珠蛋白↓ LDH↑尿胆原阳性
血尿素氮↑肌酐↑
肌钙蛋白T↑
2013.5
实验室检查
凝血功能
APTT
PT
继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体， 抑制了vWF-CP活性。
2013.5
临床表现
经典五联征 血小板减少性出血 微血管性溶血性贫血（MAHA） 复杂多变的神经系统症状 肾脏损害 发热
2013.5
临床表现
五联征(20%~40%)
三联征(血小板减少性出血、微血管病 性溶血性贫血及神经精神症状) (60%~80%)
B.血片中破碎红细胞＞2%，偶见有核红细胞。 C.网织红细胞计数升高。 D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。 E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。 F.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸 脱氢酶升高。
2013.5
1、诊断标准和依据
(2)血小板减少与出血倾向： ①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。 ②皮肤和(或)其他部位出血。 ③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。 ④血小板寿命缩短。
2013.5
1、诊断标准和依据
(3)神经精神异常：可出现头痛 性格改变，精神错乱，神志 异常，语言、感觉与运动障碍、抽搐，木僵，阳性病理反射等 ，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。 以上3项同时存在称为三联征。 (4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现 红细胞、白细胞与管型、血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见 肾病综合征或肾功能衰竭。 (5)发热：多为低、中度。
2013.5
诊
断
2013.5
1、诊断标准和依据
张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据中国外有关文献拟订的 诊断标准如下 主要诊断依 据： (1)微血管病性溶血性贫血： ①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。 ②微血管病性溶血。
A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与 含铁血黄素尿症。
纤维蛋白 大多正常
偶有纤维蛋白降解产物轻度升高
Coombs试验阴性
2013.5
实验室检查
ADAMTS13活性及其抑制物检测
正常值为40％－140％。
血小板减少性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术 后、肝硬化和慢性炎症。这些情况下ADAMTS13 也可缺乏，但通常为中度或者轻度缺乏（10％－40 ％）。 血浆酶的活性不能测出或很低时（＜10％），一般 可以确定有遗传性或获得性TTP。
2013.5
临床表现
神经系统症状
典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程 度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后 神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜 的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。
2013.5
临床表现
Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占 90%)，其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善 ，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头 痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、 视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡 、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小 时内恢复。