乳腺癌保乳治疗的研究进展

参考 文献
［ ３ Ｖｅｏ ｅ ｉ Ｃ ｓ ｉｅ ｉ １ ｒｎ ｓ Ｕ， ａ ｃ ｌ ｎ ｌ Ｎ，Ｍａ ｉ ｉ ｅ ａ ｒ ｎ Ｌ， ｔ １ ａ ．Ｔｗ ｎ ｙ ｅ ｒｆｌ ｗ ｅ ｔ—ｙ ａ ｌ ｏｏ
— ｕ ｆａ ｒ ｎ ｏ ｉｅ ｔ ｄ ｏ ｐ ｒｎ ｒ ａ ｔ ｃ ｎ ｅ ｖ ｎ ｕ ｇ ｒ ｐ ｏ ａ ｄ ｍ ｚ ｄ ｓ ｕ ｙ ｃ ｍ ａ ｉｇ ｂ ｅ ｓ — ｏ ｓ ｒ ｉ ｇ ｓ ｒ ｅ ｙ
３ 保 乳 编号］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ） ６ ０ ７ ～０ 文 １ ０ —１ ５ （ ０ ０ ０ － ０ ３ １
放、 化疗顺 序 对保 乳 手术 疗 效 无显 著 影 响 。临 床 实践 中 ， 窝 淋 巴 结大 腋 量转 移 伴远 处转 移 的危 重患 者 可先采 取术 后辅 助 化疗 ， 保乳 手 术 切缘 而 阳性 者 ， 应 首先 实施 术 后 放 疗 。同 步放 、 则 化疗 由 于会 增 加 急性 和 晚期 毒性 ， 提高 疗效 有 限 ， 且 因而 不宜 作 为常规 的 治疗措 施 。 ５ 影响保 乳 术后 疗效 的 因素 临 床研 究 表 明 ， 龄 是 乳 腺 癌 保 乳 术 后 局 部 复 发 的 高 危 因 素 之 年 Ｉ］ ５ 与高 复 发危 险性 和低 存 活 率 密 切相 关 。年 龄 ＜ ３ ５岁 的乳 腺 癌 患 者具 有很 高 的 同侧肿 瘤 复 发 危 险 ， 常 为 ６ 通 Ｏ岁 以 上患 者 的 ５倍 。腋 窝 阳性 淋 巴结 数 目的 多少 可 能与 乳 腺 癌 病变 侵 袭 性 的强 弱 密 切 相 关 。有 学者 认为 ， 腺癌 局部 复发 率与 腋窝 阳性 淋 巴结数 目呈 线性 关 系 。虽 然 乳 阳性 家 族 史 能否 作 为判 定 乳 腺癌 复 发 的高 危 因素 尚存在 一 定 的分 歧 和 争议 ， 但临 床诊 治经 验 表明 ， 复发 、 其 转移 的风 险性 要 略高 于 阴 性 家族 史
３ ２ 前 哨 淋 巴结 活 检 ： ９ ７年 ， ａ ａ ａ ． １７ Ｃ ｂ ｎ ｓ首 次 提 出 了前 哨淋 巴 结 （Ｌ ） Ｓ Ｎ 的理 念 。乳腺 的淋 巴液引 流具 有一 定 的规律 性 ， Ｌ 通 常指 第 一 ＳＮ 个接 受乳 腺癌 引流 的淋 巴结 。对 乳腺 癌 患者 的 Ｓ Ｎ 进行 定 位 、 检 ， Ｌ 活 并 根据 有无 转移 以决 定是 否 实施 腋窝 淋 巴结清 扫 ， 有 效降 低 淋 巴结 清 扫 可 引发 的并 发 症 发生 率 和 肿瘤 复 发率 、 全缩 小 手 术范 围 、 显 提高 患 者 安 明 远期 生活 质量 ， 其 可起 到更 好 的美容 效果 。 尤 ３ ３ 保 乳 手术 的切 缘 评估 ： 乳 手术 切 缘 的 干净 程 度 是 影 响 术 后 ． 保 癌肿 局部 复发 的决 定性 因 素 ， 而切 缘 阴性在 保 乳治 疗 中的 重要 地 位 也 是 经过 国 内外专 家反 复 的讨 论 、 验证 ， 而 达 成 了一 致 、 识 。 目前 ， 中 从 共 术 冰冻 及术 后 常 规 病 理 检 查 仍 为 评 估 保 乳 手 术 切 缘 状 况 的 主 要 手 段 。 Ｆ ｅ ｎ ａ ［ 研 究发 现 ， ｌｍｉ 等 ｇ ］ 保乳 术 中进 行 切 缘病 理 诊 断 的 患 者 ， 瘤 切 除 肿 均较 彻底 ， 后 复发二 次 手术 率仅 为 ９ １ ， 术 ． 而未 实施 术 中切缘 评估 患 者 的二 次手术 率 高达 ２ ． 。Ｌ ｏ ｇ等［ 分 析 显 示 ， 】４ ｅｎ ５ ］ 切缘 阴 性 、 缘 阳 性 切 及切 缘未 确定 的乳 腺癌 患者 术后 ５ 复发 率分 别 是 ３ １ 、 １ ９ 和 ６ 年 ． ｌ． ． ９ ， 而认 为 切缘 状况 是 同侧乳 腺肿 瘤 复发 的独 立性 预 警 信号 。可见 ， 从 术 中快速病 理 检查具 有 较高 的 准确率 ， 为保 乳手 术 的高 成 功率 提 供 了保 障， 也是 确保 癌肿 干净 切 除 、 避免 术后 复发 及再 次 手术 的关 键 。 Ｎ ｕｃ ａｚ ｅｓｈ ｔ 等临床 研 究 发 现 ， 乳 手 术 切 缘 阳性 者 肿 瘤 复 发 率 为 保 １ ， 缘距 离＜ ２ ７ 切 ｍｍ 者 复发 率 为 ９ ， 切缘 距 肿 瘤边 缘 ２ ５ ｍ 者 复 ～ ｒ ａ 发率 为 ５ ， 切缘 距离 ＞ ５ ｍ 者 则 未 见 明确 的 局 部 复 发 。 由此 可 见 ， ｍ 保 乳 手术 成功 实施 的 前 提是 确保 切 缘 与 肿 瘤 问具 有 足 够 大 的安 全 距 离 。 确 定术 中安 全切 缘是 避 免术 后肿 瘤复 发 的关键 ， 引 起 临床 医师 的 足够 应
医学信 息
２１年６ Ｊ 第２卷 第６ ００ ， Ｅ ３ 期
临床医学
乳 腺 癌 保 乳 治 疗 的研 究进 展
何 立伟 喻
【 中图 分类 号］ ７ ７ ９ Ｒ ３． 【 文献 标 识码】 Ｂ 从 １ 世 纪 的 Ｈａｓｅ ９ ｌ ｄ根治 术 、 ０ 纪 ５ ｔ ２世 Ｏ年 代 的 扩 大根 治 术 ， 到 再 ６ 年 代 的改 良根治 术 ， 腺 癌 的 外 科 治疗 在 以生 物 学 观 点 和 解 剖 学 概 ０ 乳 念 为指导 的理 念转 变 下经 历 了革命 性 的演 变 过 程 。近 ２ ０年 来 ， 着 对 随 乳腺 癌生 物学 特性 、 病 机制 研究 的不 断深 入及 辅 助 治疗 手 段 的 不断 进 发 步 ， 乳手 术 正 逐渐 得 到 国 内外 学者 的 广泛 认 可 ， 已渐 渐 取代 了改 良 保 并 根 治术 ， 在乳 腺 癌的 综 合 治 疗 中发 挥 了越 来 越 重 要 的作 用 。欧 美 国家 中， ０ 以 上的 Ｉ、 ５ Ⅱ期 乳腺 癌 患者 接受 了保 乳手 术 ， 而近 ４ 的 日本 患 ０ 者 已将保 乳治疗 视 为乳 腺癌 的 首选 治疗 方式 。研 究 表 明 ， 乳 手术 联 合 保 术后 放 、 疗 治疗 Ｉ期 乳腺 癌 的疗 效 并 不低 于 根 治术 的疗 效 ， 适 应 证 化 且 也在 逐渐 扩大［ 。本 文ｘ ￣ 腺癌保 乳 治疗 的研 究进 展 做 一综述 。 ｔ ，Ｌ １ 保 乳手术 的 适应证 与 禁忌 证 严 格 掌握保 乳 手术 的适 应证 是 降低 患者 术后 局部 复 发 率 、 高 生 存 提 率与远 期疗 效 的前提 与关 键 。 ２ 保乳 手术 的新 辅助 化疗 对 于 可切除 的乳 腺 癌 ， 辅 助 化疗 不 仅 使 ５ ～ ７ 的病 灶 缩 小 新 Ｏ ０ ５ 以上 ， 而改 善 了术 式 选择 、 加 了保 乳手 术 的 比例 ， Ｏ 从 增 而且 还 可 根 除 微 小癌 灶 ， 高患 者的 远期 疗效 及生 存效 果 。新 辅助 化 疗 多采 用 联合 化 提 疗 ， 几 乎所 有 乳 腺癌 的辅 助化 疗 方 案均 可 应用 于 新 辅 助化 疗 中 ， 以 且 但 紫衫类 和含 蒽环 类药 物为 主 。 目前 ， 保乳 手术 的新 辅 助 化疗 疗 程 尚未 达 成 统一 ， 一般 不应 少 于 ３ 但 ～４周 ， ２ 若 周后 仍 未见 明显疗 效 时 应 及 时更 改 化疗 方案 ［ 。 ２ ］
阴性 。
逐 渐认 同并 广 泛接 受 了乳腺 癌 的保 乳治疗 ， 且开 展 了大 量 有价 值 的 研究 工 作 。但 如何 进一 步提 高 保 乳 治疗 的安 全性 、 效性 及 美 观 性 ， 多 问 有 很 题 仍有 待 于我 们深 深地 思考 ： ①新 辅助 化疗 虽 然 可使 直径 ＞ ５ ｍ 的 癌肿 ｃ 缩小、 降期 并 成 为保乳 治 疗 的适应 证 ， 但肿 瘤 除真 正意 义 上 的缩 小 外 ， 还 存 在着 从一 个完 整 的大 瘤体 崩解 为 多个分 散 的小 瘤 体 的可 能 。 因此 ， 手 术 切 除应 遵 循 原 始肿 瘤 的 大小 还 是 由缩 小后 的 范 围来 决定 值 得 进 一步 的 探讨 ； 虽 然保 乳治 疗 的适 应 证 在 不 断拓 宽 ， 并 不 意 味 着任 何 患者 ② 但 都 可采 取保 乳 治疗 。安 全性 和美 观性 仍为 保乳 治疗 的必 要前 提 ， 去任 失 何 一部 分都 会使 保 乳治疗 毫 无疑 义 ； 虽然 术后放 疗 在 降低 保 乳 手术 复 ③ 发率 中起 到 了关 键 性的作 用 ， 保 证手术 范 围的充 分 性 仍是 保 乳 手术 成 但 功 、 效 降低 局部 复发 率 的前提 和 基础 。减 少切 除 的乳 腺组 织 虽 然 可减 有 轻乳 房 变形 的严 重 程度 ， 如何 在保 乳 手术后 局部 复 发 率与 美 容 效果 之 但 间 取得平 衡 需值 得 我们 深 思 ； 虽 然 Ｓ Ｎ 活 检 在 总 体并 发 症 方 面 要 优 ④ Ｌ 于传 统 的腋 窝淋 巴结清 扫术 ， Ｓ Ｎ活 检术 却 增加 了假 阴性 率 的风 险 。 但 Ｌ 因此 ， Ｌ Ｓ Ｎ活 检 能否完 全 取代 腋窝 淋 巴结清 扫术 仍需 深入 的探 索 。 综上 所 述 ， 随着 人 民生 活水 平 、 合 治疗 水 平 的不 断 提 高 及 女 性 患 综 者对 美 的追 求和 渴望 ， 腺癌 保 乳治疗 必 将有着 广 阔 的发 展 空 间 。而 如 乳 何 在 循证 医 学的 支持 下使 保 乳 治 疗更 加 人 性 化 、 范 化 、 体 化 及 合 理 规 个 化 仍 将是 乳 腺外 科未 来发 展 的努力 方 向。
一
，
的乳 腺癌 患者 。 ６ 思考 与展 望 随着外 科 技术 的不 断 进步及 辅 助治疗 手 段 的不 断发 展 ， 临床 医 师 已
３ １ 手术 方 式 ： ． 目前 ， 乳腺 癌保 乳手 术 的方式 应 根 据患 者 的具 体 情 况 进行个 体 化选 择 ， 主要 包 括 ： ①单 纯 肿块切 除 术 ： 适用 于导 管 内乳 头 仅 状 瘤的 癌变 未侵 犯包 膜或 良性 病变 切 除后 病 理证 实 为 导 管 原 位癌 等 情 况 ， 括 切除肿 瘤及 周 围极 少量 正常 的乳 腺组 织 ； 肿 块 局部 切 除术 ： 包 ② 适 用 于癌 变 尚未侵 犯至 腺体 以外 的 患 者 。不 切 除或 切 除 肿 块 表 面少 许 皮 肤 ， 完 整切 除肿块 及其 周 围 １ ２ｍ 的正 常 乳 腺 组 织 。此术 式既 有 利 并 ～ ｃ 于较好 地保 留乳 房外 形 ， 可 比较 彻底 地 切 除局 部 癌 灶 ， 目前较 为 常 又 是 用 的手 术 方式 ； ③乳 房 象 限切 除术 ： 以肿 块 为 中心 取 放射 状 梭 形切 口切 除肿 瘤所 在象 限 ， 括部 分皮 肤 和胸 肌筋膜 ； 包 若肿 块 发 现 于乳 腺尾 部 ， 则 需要 连 同腋窝 做整 块 切除 。切 口常 起 自乳 晕 边 缘 ， 于乳 房 外 侧 缘 ， 止 两 侧距 离癌 肿 ２ ｍ 以上 。该 术式 可更 加彻 底地 切 除肿 瘤 ， 可有 效 降低 局 ｃ 并 部 复发率 ， 用 于乳腺 较 大 、 象限 切除 术后 仍能 较好 保 持 乳 房形 态 者 。 适 行 手术 切 口的选 择应 兼 顾美 容 效 果 与操 作 方便 ， 弧形 切 Ｉ 以 ｑ最为 常 用 ， 必 要 时可加 腋窝 切 口， 切 除 范 围最 好 距 肿 块 ｌｍ 以上 ， 而 保 证 切 缘 且 ｃ 从